Dr. José Luis Contreras
El contrato del médico con la sociedad es curativo, pues espera de él que mitigue o remedie el mal, algo muy distinto a la prevención con la que, de alguna manera, parece que algunos lo quieren contraponer. La prevención está muy bien, dice el comentarista, pero, en un ejemplo, no podemos dejar de diagnosticar y tratar la apendicitis de un adolescente por vacunarlo correctamente con la última dosis de antitetánica.
De Dr. Gèrvas
Lo de la prevención es una colección de mantras absurdos. Los repiten desde la Ministra hasta el último Consejero: "Hay que girar a la prevención", que adornan siempre con eso de "La prevención es un ahorro", o "Ahora, con la crisis, es más importante la prevención". Desde luego, no se olvidan de "Es mejor prevenir que curar". Y recuerdan siempre aquello de "El sistema sanitario tiene que poner su foco en la prevención". A veces se equivocan, y lo mezclan con lo de los enfermos crónicos y lo de las enfermedades raras, y hacen una especie de puré de mantras.
Dicen y repiten eso de "Las enfermedades crónicas están descuidadas", "Hay que rediseñar el sistema sanitario hacia la prevención y las enfermedades crónicas". Nada como lo del País Vasco, lo de su Consejero: "Hay que poner en el radar al paciente crónico". Insisten también en lo de las enfermedades raras, hasta convertirlas en un totem, una especie de enfermedades a adorar hasta la desproporción. Ni tanto ni tan calvo, ni olvido ni exageración. Todo con moderación y prudencia, según la carga del enfermar y la vulnerabilidad. Sin olvidar las enfermedades infecciosas, que aquí en España los pobres siguen teniendo triple mortalidad por ellas. Si algo cabe es reducir los excesos de la prevención, y pronto los excesos de las enfermedades crónicas, y los excesos de las enfermedades raras. No hay que olvidar, por ejemplo, cuestiones tan graves como la mortalidad por resistencias bacterianas, un problema de salud pública en el que influyen mucho las prescripciones de los médicos clínicos (prescripciones innecesarias, por ejemplo en infecciones de vías respiratorias altas y bajas, en faringitis, en otitis, en sinusitis y en broquitis, y en cistitis y muchas otras)
Más y mejores servicios curativos, y una gran poda para la prevención, actividad inútil y peligrosa cuando va sin control (como en siglo XXI en los países desarrollados).
La necesaria "curación"
Lo de "centrarse en la prevención, las enfermedades crónicas y las enfermedades raras" es una falacia si se hace creyendo que ya atendemos bien los problemas de las infecciones y de las enfermedades agudas y de las lesiones, y de las enfermedades laborales. Quedan mil cosas por mejorar. Por ejemplo, la atención a los pacientes politraumatizados, víctimas de accidentes (laborales, de tráfico y otros), la atención a los pacientes agudos (ictus, abdomen agudo, embolias pulmonares, infartos de miocardio y otros), los servicios para evitar y paliar los efectos adversos de pruebas diagnósticas y de tratamientos, la atención y reparación de las quemaduras y hasta la atención antes de la muerte (terminales en domicilio y en hospital). En síntesis, queda todo por hacer. Ya dicen que hay un abismo entre lo que hacemos y lo que podríamos hacer
"¿Curación o prevención?" Es pregunta tan tonta como la que le siguen haciendo a los niños de "¿A quién quieres más, a tu papá o a tu mamá?" "A la Hacienda pública, a la que usted defrauda siempre", contestan algunos niños. En este caso habría que responder algo parecido, con la carita de inocencia de un infante: "Algo de prevención y mucha curación, que estamos dejando sufrir y morir con el argumento de que no hay tiempo, tan entretenidos estamos con la prevención innecesaria".
El contrato curativo
Los médicos tenemos un contrato milenario con los pacientes, sus familias y la sociedad. Es el contrato curativo, que se funda en la demanda ante el sufrimiento, el dolor, la enfermedad y la muerte. La respuesta médica debe adaptarse a lo que se sabe en ciencia y en conciencia, a lo mejor de buen hacer y de las artes médicas y a las necesidades del paciente concreto, a la lex artis ad hoc. En la petición curativa va implícita la aceptación de un daño, del peligro que conlleva la respuesta médica, y sólo se aspira al viejo primum non nocere; es decir, a que la intervención médica no empeore el curso teórico del enfermar (a que el paciente no tenga que decir aquello de "¡Virgencita, Virgencita, que me quede como estoy!").
No se trata sólo de curar, sino de curar, aliviar y consolar, según se pueda dado el estado del arte y del conocimiento, y la situación clínica del paciente.
Los pacientes, las familias y la sociedad aceptan las limitaciones médicas, y los daños que provocan sus intervenciones, siempre que haya ciencia, arte, conciencia y una cierta proporcionalidad. Ante un niño con catarro, por ejemplo, no es aceptable una colitis con deshidratación y muerte por uso indebido de antibióticos; pero en un niño con tetralogía de Fallot y situación desesperada los padres suelen aceptar el riesgo de muerte.
Debemos al contrato curativo el crédito social que tenemos los médicos. Desapareceremos como profesión el día en que dejemos de curar (aliviar y/o consolar). La prevención está muy bien pero, en un ejemplo, no podemos dejar de diagnosticar y tratar la apendicitis de un adolescente por vacunarlo correctamente con la última dosis de antitetánica. La probabilidad de muerte por tétanos es remota, frente a la muerte probable y cercana por una apendicitis con retraso diagnóstico.
El contrato curativo enfrenta al médico a sus más profundas raíces profesionales. Lo enfrenta a la incertidumbre y al control del tiempo (hay que decidir con cierta rapidez, no podemos "entretenernos" con cada paciente una hora, pues son pacientes también los que aguardan en la sala de espera). El contrato curativo lo enfrenta al fracaso y al error. El contrato curativo lo enfrenta al sufrimiento y a la muerte. Es imposible ser neutral y frío al ejercer de médico, pues el dolor del paciente termina cortando nuestras corazas (que no deberíamos tener, en cualquier caso)
El contrato preventivo
El contrato preventivo ha existido desde siempre, pero subordinado al curativo. A nadie se le ocurría prevenir antes de curar, del estilo del ejemplo previo en el adolescente. En otro ejemplo, es como si retrasáramos el diagnóstico de un cáncer de pulmón comprobando que el paciente ha dejado de fumar con nuestro consejo (dejando evolucionar la tos y la anorexia, con sucesivas consultas para el tabaquismo).
El contrato preventivo implica un cierto paternalismo, a veces inmenso, y un deseo de control de la sociedad, a veces indecente. Se impone "lo que es bueno", sin pensar mucho lo que quiere el propio paciente. De hecho, en el contrato preventivo la iniciativa suele partir del sistema sanitario, que cree tener algo tan bueno que puede ofrecerlo a sanos, pues la probabilidad del beneficio es tal que vale la pena correr el riesgo. En realidad, el contrato preventivo exige conocer a fondo al paciente y a la sociedad, para adaptar a sus valores y expectativas lo poco preventivo con fundamento científico
La prevención clínica, en la práctica, se ofrece según un catálogo "por edad y sexo", del estilo del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) de médicos de familia, o de ginecólogos-tocólogos (para gestantes y mujeres en general), de los urólogos, de los pediatras y demás. Son pautas que no resisten la más mínima valoración científica, que buscan el lustre de los "consensos" (ya escribió Pert Skrabanek aquello de "Non sensus consensus"). Buen ejemplo es el abuso en el campo pediátrico y en el del embarazo, pues las poblaciones infantiles y de gestantes se someten a pautas preventivas absurdas, sin beneficios.
Con tanta prevención no hay tiempo para nada más. ¿Por qué tiene un atractivo tan maligno la prevención? ¿Por qué se lleva el tiempo clínico un contrato que termina siendo dañino y que degrada el crédito social de los médicos? Probablemente por su sencillez, por su apariencia de modernidad, por su neutralidad y por su brillo. Es como el anillo del "Señor de los anillos" y como las baratijas con que se encandilaban a los pueblos primitivos.
La prevención no "corta" ninguna coraza clínica, sino la engruesa. La prevención "no duele". La prevención no exige enfrentarse a la incertidumbre, ni al sufrimiento, ni a la enfermedad, ni a la muerte. La prevención conlleva en general pautas de suficiencia, de orgullo, de arrogancia, de ignorancia y de superioridad moral.
Lo que necesitamos es más contrato curativo y menos preventivo. Precisamos meter las manos en la masa del dolor, del sufrimiento, del enfermar y de la muerte. ¿O nos da miedo?
Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)
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