Manejo de Alergias en Atención Primaria

Los 10 medicamentos que provocan más visitas a urgencias

Perdigones en el rostro

Una fría noche en el SAPU

Alex Ramos Cifuentes y Ricardo Flores Internos de Medicina Universidad de Chile 

                Era una fría noche de Noviembre. Ya estábamos en primavera, pero eso parecía no importar. El frío penetraba en los huesos y la calefacción, tan necesaria y anhelada, brillaba por su ausencia. "Ha estado tranquila la noche", dijo la técnico paramédico, como llamando a la mala suerte.

 Efectivamente, esa noche en el SAPU no habían llegado muchos pacientes, lo cual no me molestaba en absoluto. El doctor de turno, en vista de la escasa acción, se había ido a acostar hacía pocos momentos en su duro colchón de la residencia médica, dejándonos a mi compañero y a mí a cargo. "Efectivamente ha estado tranquila. Tal vez nos podamos ir a acostar un rato", dije. Ya eran las 5 de la mañana, y parecía que no llegarían más pacientes.

La noche anterior estudiamos hasta tarde, pues esa mañana habíamos tenido prueba, así que sueño no era de las cosas que me faltaban en ese momento. Bostezo, gatillando la respuesta de la técnico: "Vaya a acostarse no más. Nosotras le avisamos si llega alguien", me dice.

Con esto, me dispongo a pararme cuando el frío de la noche se vuelve repentinamente más intenso. Se escucha un grito en la entrada del CESFAM, aunque no se entiende con claridad lo que dice. Todos nos tensamos. "Una urgencia", dice una de las funcionarias, con una voz impresionantemente calma para la situación. Nuevamente un grito. Esta vez más cerca y claro. "¡Estoy ciego!, ¡Estoy ciego!", se escucha. La adrenalina empieza a bombear. En mi corta práctica como interno de medicina  me he enfrentado a una serie de problemas que he debido resolver, pero me da la impresión que este será uno de los difíciles.

Entra a la sala del SAPU un hombre joven, que no aparenta más de 25 años, apoyado en una mujer de edad media "¡Estoy ciego!, ¡Voy a quedar ciego!"repite, gritando. Notamos de inmediato que algo anda mal con su cara. Sus párpados izquierdos están tan hinchados que cubren el ojo de ese lado, mientras su ojo derecho está bañado en sangre. Sus incisivos superiores ya no están presentes, y surge sangre de su boca. Vuelve a gritar "¡Estoy ciego!". Sigo observando. La piel de su cara parece estar plagada de algo que al principio me impresionan como manchas. Pero no lo son. Son agujeros. "¡¿Voy a quedar ciego doctor?!", pregunta. Aún no tengo forma de saberlo, así que no contesto. "¿Que le sucedió?", pregunto, a la mujer que finalmente sería su madre. "Le dispararon en la cara con una escopeta, doctor". "Pasa por aquí", le digo, guiándolo hacia la sala de procedimientos, "Pasa, para poder examinarte". Mientras guiamos al joven hacia esa sala, cruzo miradas con mi compañero. De inmediato nos damos cuentas que el otro está pensando lo mismo. "Llamemos al doctor", me dice. No podría estar más de acuerdo.

                La residencia donde dormía el doctor es una sala ubicada al lado de la sala donde se realizan cirugías menores. Abrimos la puerta, y entramos a la habitación oscura. El doctor se encuentra durmiendo plácidamente, aún sin saber que está a punto de despertar. Muevo su pierna levemente, y me impresiona lo rápido que reacciona. "¿Qué pasa?", nos dice. "Doctor, llegó un paciente con heridas en la cara por un escopetazo", le dice mi compañero rápidamente, sin perder el tiempo en ceremonias. "De acuerdo, voy de inmediato", dice el doctor, con una calma que me llama mucho la atención. Se levanta, y nos acompaña a la sala de procedimientos

. El paciente ya ha sido acostado por las técnicos de enfermería en la camilla. El doctor evalúa rápidamente al paciente y su situación, y actúa sin titubear. "Necesita ser trasladado urgente al San Juan. Vayan a buscar al Juan. Díganle que es urgente."  Juan es el chofer de la ambulancia, que duerme en otra sala del CESFAM. Llega un par de minutos después completamente despierto, listo para cumplir su labor. "Este paciente debe ser trasladado de inmediato al San Juan. No hay tiempo que perder". Juan, con años de experiencia en este trabajo, sale raudo de la sala, a realizar las preparaciones necesarias en la ambulancia.

                Más gritos. "Ayuda. Ayúdenme, por favor". Nuevamente alguien a la entrada del CESFAM clama por auxilio. Acudimos a ver qué sucede. En esta ocasión es otro joven, de edad similar al primero, que trae su polera en la mano. Posee lesiones similares a las del primer paciente, pero en este caso se encuentran distribuidas en tórax y abdomen. Lo llevamos a una camilla y le examinamos. No eran agujeros, sino quemaduras producto de perdigones de escopeta, tal vez la misma que había proyectado los misiles que golpearían la cara del primer joven que habíamos visto. Aprovechando que la ambulancia estaba lista, derivamos a los 2 pacientes en el mismo viaje.

                "OK, eso fue todo. Me recostaré un rato más. Vayan a acostarse. Es tarde", nos dice el doctor, mientras se retira. Nos miramos con mi compañero. Ya sabemos que esa noche no dormiremos. El frío parece haber desaparecido, mientras el sol comienza a salir por el este.

Manual de Inmersión 2.0

Manual inmersion salud_20_v1 from Jose Contreras Muñoz

En África la Epidemia es la pobreza

Libro de Dermatología:Dermapixel

Dermapixel blog-de-dermatologia-cotidiana.pdf from José Luis Contreras Muñoz

Amputación dedo índice

Atiendo justo antes de terminar mi turno a este paciente que relata haber tenido un acidente de trabajo con una galleta,la cual amputo el dedo indice de mano derecha,solo estaba sostenido por colgajo de piel
Todo accidente es prevenible ,con adecuadas medidas de seguridad 

"Medicina de Urgencias y Emergencias”

 Presentamos hoy este trabajo titulado Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias en formato electrónico y que ha sido elaborado recientemente por compañeros/as residentes y adjuntos del Hospital Donostia. Tiene como objeto servir de ayuda a estudiantes y personal sanitario que trabaja en el ámbito de las Urgencias. Aún faltan algunos detalles (bibliografía, autores...) y tienen el propósito de ir actualizando sus contenidos. La pega es que no es accesible desde los ordenadores de Osakidetza...en fin. Pensamos que puede ser una buena herramienta, esperemos que os sea se utilidad.

Muchas gracias a Leire que nos ha facilitado el enlace, a los autores y a José Ramón Aginaga Badiola, coordinador del proyecto (y más cosas) que nos ha autorizado a ponerlo a vuestra disposición.
Tomado de Blog Cosas del PAC

Cocaína

Cocaina from Jose Contreras Muñoz

ATLS

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Electrocardigrafìa y Arritmias

112 layouted ria_ria_libro-ekg-completo_20101025 from José Luis Contreras Muñoz

Trauma Ocular

Trauma ocular from Jose Contreras Muñoz

Decreto 614 ; Vacunación antiràbica en humanos

Nuevamente cambiaron la norma de vacunaciòn antiràbica en Chile

Decreto 614 vacunacion-antirrabica-en-humanos from José Luis Contreras Muñoz

TEC

Tec from José Luis Contreras Muñoz

Impacto alimentario

Atiendo a un paciente de 50 años que refiere intenso dolor a nivel de segundo molar superior,refiere que la molestia la tiene hace 3 meses y que no cede con analgesicos ni antiinflamatorios ,al examen observo restos de carnes alojados en espacios interdentarios de muy mal olor
Indico limpieza con seda dental ,que el paciente nunca había usado,felizmente una persona de mi equipo tenia seda dental,explicamos técnica y el paciente vuelve en 20 minutos señalando que la limpieza le había generado un cese casi inmediato del dolor ,refieriendo solo una molestia.
Lo descrito es el llamado impacto alimentario  es una injuria traumática que se presenta por acumulación excesiva de alimentos entre diente y diente, existen factores como diastemas,(espacios entre los dientes), maloclusión,  defecto óseo periodontal como la arquitectura invertida de la papila interdental, obturaciones restauradas inadecuadamente, llevando a una sensación desagradable y dolorosa para el paciente.

La carne el “alimento” que mas fácilmente se acumula entre diente y diente, y consecuentemente predisponiendo a la evolución de la enfermedad periodontal

La mejor manera de evitar  el impacto alimenticio es una correcta limpieza ya sea con hilo dental o cepillos interproximales como muestran las imágenes.  

Divertículo de Zenker

La paciente que presentó la Glositis por Claritromicina ,tenía como antecedente un Diverticulo de Zenker
Los divertículos de Zenker pueden causar halitosis, (mal aliento) regurgitación de alimento no digerido, disfagia orofaríngea (dificultad para tragar) e incluso una obstrucción completa por compresión. Como complicaciones puede provocar broncoaspiración, formación de fístulas entre el divertículo y la traquea, hemorragia intradiventricular y más raro, un carcinoma epidermoide dentro del divertículo.
El tratamiento suele ser quirúrgico para evitar las complicaciones que genera.

Glositis por Claritromicina

Paciente de 65 años con antecedentes de Helicobacter Pilory  que recibe el tratamiento con los antibióticos correspondientes,a saber :Claritromicina y Amoxicilina ,a los 3 días evoluciona con esta lesión en la lengua


Lo cual corresponde a una Glositis (inlamación de la lengua) producida por Claritromicina 
Suspendo el antibiótico y espero que en pocos días se resuelva la lesión

Fistula Preauricular

Atiendo esta semana a una niña de 11 años que presenta esta lesión desde que nació y que en el último mes comienza a inflamarse ,presenta dolor y salida de secreción purulenta y de mal olor.
Esto corresponde a una Fistula preauricular 
Consiste en un hallazgo que se sitúa a modo de orificio por delante de la oreja, y que suele continuarse mediante un conducto en el interior de los tejidos de la cara.
Su tratamiento definitivo es quirúrgico y cuando se infecta,debe ser tratado con antibióticos y antiinflamatorios tal como lo tratamos,derivamos a otorrino para la cirugía definitiva 
Al apretar la lesión

Veo doble ,un caso de Diplopia en Cesfam

Comparto este caso clínico visto por Interno de Medicina Daniel Hernández de Universidad de Chile ,que deja muchos aprendizajes

Veo doble from José Luis Contreras Muñoz

SVB/BLS Para Profesionales de la Salud

Svb bls%20para%20 profesionales%20de%20la%20salud,%202011,%20libro%20del%20estudiante from José Luis Contreras Muñoz

Diabetes

Dra%20 esther%20fernandez%20sesbibl%20jul14 from José Luis Contreras Muñoz

Primera convulsión en un adulto,

Tomado de Intramed
Una guía de acción basada en evidencias
Primera convulsión en un adulto, ¿cómo actuar? 
Una revisión paso a paso de las conductas recomendadas ante un paciente que presenta su primer episodio convulsivo.
Leer texto completo más abajo

La insulinoterapia, una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta.

 

 

 

 

Se plantean los inconvenientes que hacen que el tratamiento con Insulina ,sufra tanta inercia clínica, mayor en el primer nivel que en la atención especializada. Una inercia que hace, según algún estudio, que  la mayoría de los pacientes lleguen a presentar  una HbA1c igual o superior al 9,5% y/o alguna complicación diabética antes de iniciar esta terapia. 

Home P, Riddle M, Cefalu WT, Bailey CJ, Bretzel RG, Del Prato S, et al. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges? Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1499-508. doi: 10.2337/dc13-2743.

Leer publicaciòn pinchando aquì

 

Vìa

Mateo Seguí Díaz

Complicaciones Crónicas de la DM: Neuropatía Diabética

Autor: Dr. Diego Justiniano B. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Tomado de Medicina Familiar UC


Conclusiones
La Neuropatía Diabética abarca una gran variedad de síndromes. Se debe pesquisar en forma activa, al momento del diagnóstico y luego anualmente. Se deben incluir herramientas para apoyar el examen físico, que tienen buena capacidad, como el diapasón y el monofilamento. Si bien no existen tratamientos específicos curativos, ésta se puede prevenir con un óptimo control glicémico.


Introducción
La Neuropatía Diabética (ND) es la complicación crónica más común de la Diabetes Mellitus (DM). Es la Neuropatía más frecuente en Occidente y un 50% de los pacientes la desarrollarían a lo largo de su vida (1). Produce una elevada morbilidad, incluyendo infecciones, ulceraciones y amputaciones. La más frecuente de éstas es la Polineuropatía Simétrica Distal (PNSD). Se debe sospechar en todo paciente con Diabetes Mellitus 2 al momento del diagnóstico y en pacientes con Diabetes Mellitus 1 con más de 5 años de diagnóstico. (2)

Neuropatía diabética dolorosa

 


Una afección poco reconocida y poco tratada
Una enfermedad cuya prevalencia aumenta con el crecimiento de la epidemia de diabetes
Tomado de Intramed
 Dres. Amanda Peltier, Stephen A Goutman, Brian C Callaghan
BMJ 2014;348:g1799
  Introducción

La neuropatía diabética dolorosa (NDD) es una afección común cuya prevalencia aumenta con el crecimiento de la epidemia de diabetes. Todos los médicos deben tener presente esta afección poco reconocida y ser capaces de diagnosticarla y tratarla mediante estudios y fármacos con los mejores niveles de evidencia. Las pruebas diagnósticas siguieron evolucionando, y algunas tecnologías nuevas permiten visualizar la patología nerviosa, sin necesidad de hacer la biopsia del nervio sural.
Los ensayos controlados y aleatorizados para el dolor neuropático siguen sumando evidencia a favor y en contra de los medicamentos más antiguos y de los más recientes. Por último, la comprensión de la diferencia entre la diabetes tipo 1 y tipo 2, incluyendo  el papel del síndrome metabólico, tiene el potencial de conducir a nuevas terapias para la NDD, que tratan más la causa subyacente de la lesión del nervio que el dolor resultante.

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

 Resumen
 Se concluye que en pacientes con DM2 el consumo moderado y sobre todo si es a base de vino se asociaría a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Existiría un 17% menor riesgo de eventos cardiovasculares, un 15% menos de complicaciones microvasculares y un 13% de menor mortalidad por cualquier causa.
Tomado de Redgedaps

 

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El tema del consumo de alcohol es algo controvertido. Queda claro que grandes ingestas crónicas son nocivas para la salud e influyen en cantidad de procesos e incluso en la mortalidad. El tema sin embargo, se encuentra en lo que se ha dado en denominar cantidades moderadas, en las que, se ha señalado, en ciertos estudios sobre su posible efecto beneficioso cardiovascular, aunque en otros que cualquier cantidad ingerida crónicamente aumentaría el riesgo de cáncer. 
La asociación entre el consumo de alcohol y mortalidad coronaria ha sido descrito como una curva en U, en donde el consumo moderado sería beneficioso. 
A nivel mundial existen disparidades en su consumo, pues en las sociedades occidentales, como EEUU, el 51% de la población mayor de 18 años serían consumidores habituales, mientras en el sur- oeste de Asia el 90% de los habitantes serían abstemios.
El tema que tratamos en este post  tiene que ver con el consumo de alcohol y el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), un tema poco conocido hasta el momento. La relación del alcohol con la ateromatosis, la inflamación general, la dislipemia y la insulinorresistencia, lo harían de alguna manera particular en este tipo de enfermos.
Sin embargo, el hábito alcohólico suele asociarse, o ir acompañado, de otras variables confusoras no saludables como son el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta,... lo que complica extraer conclusiones en estos pacientes. 
Aunque son pocos los estudios al respecto que relacionan este hábito con la enfermedad macrovascular, prácticamente ninguno que lo relaciona con la complicación microvascular.
De ahí que traigamos a colación este estudio posthoc realizado a partir de un ensayo clínico amplio y conocido, lo que le da más valor. En éste se examina la asociación del consumo de alcohol y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y muerte en pacientes con DM2, al tiempo que se relaciona el consumo con los objetivos microvasculares y el tipo de alcohol consumido.
El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE), es uno de los estudios clásicos en el paciente con DM2 evolucionado. Un estudio aleatorizado  y multicéntrico (20 países) sobre 11.140 pacientes con DM2 y mayores de 55 años, con historia de enfermedad macrovascular o microvascular o algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que se diseñó en dos brazos. Uno, metabólico, control intensivo frente a convencional, y otro, sobre el control antihipertensivo. Los objetivos fueron los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, accidente vásculo-cerebral, e infarto de miocardio no fatal) y las complicaciones microvasculares.
El consumo de alcohol se registró directamente por el paciente, según el tipo de alcohol y cantidad consumida, Se definió el consumo de alcohol siguiendo los criterios del Royal College of Physicians,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Para ello se aplicó un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores y relacionando el consumo con los diferentes objetivos.
La duración del estudio fue de 5 años de seguimiento, en el que 1031(9%) de los pacientes murieron, y 1147 (10%) tuvieron algún evento cardiovascular, y 1136 (10%) alguna complicación microvascular.
De los pacientes seguidos, 3.389 (30%) eran bebedores de alcohol, y 413 (4%) grandes bebedores.
Dentro del consumo de alcohol 1.335 consumían vino habitualmente (media de 5 consumiciones por semana), y  2.054 cerveza o licores (media de consumo de 7 consumiciones por semana)
Comparando los pacientes con consumo de alcohol moderado con aquellos con consumo nulo, se constató que aquellos tuvieron menos eventos cardiovasculares, hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). Según esto, los beneficios fueron evidentes en los individuos con DM2 que bebieron vino, así el HR de eventos cardiovasculares fue de  0,78 (IC 95% 0,63–0,95, p= 0,01 y de mortalidad por cualquier causa de HR 0,77 (IC 95% 0,62–0,95, p = 0,02).
Por el contrario, el consumo importante frente al abstemio tuvo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de cualquier causa de mortalidad, y además dosis dependiente.
Se concluye que en pacientes con DM2 el consumo moderado y sobre todo si es a base de vino se asociaría a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Existiría un 17% menor riesgo de eventos cardiovasculares, un 15% menos de complicaciones microvasculares y un 13% de menor mortalidad por cualquier causa.

31 de Mayo Día Mundial sin tabaco. ¿Dejaste de fumar hoy?

Una sencilla manera de comunicar los objetivos del tratamiento a pacientes con diabetes (y a algunos médicos y enfermeras)

El nivel de glucosa en sangre es la característica definitoria de la diabetes mellitus. Históricamente el tratamiento se ha centrado por tanto, en la reducción de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, cada vez esta más claro (en base a pruebas de alta calidad) que el control de la glucosa ya no debe ser el foco principal del tratamiento.

Un nuevo enfoque para el cuidado de adultos con diabetes tipo 2 hace hincapié en las intervenciones probadas que mejoran la calidad de vida y alargan la duración de esta. Los estudios más recientes han demostrado que el tratamiento intensivo dirigido a disminuir los niveles de glucosa en sangre, ni afectan la mortalidad, ni disminuyen las complicaciones de la diabetes tipo 2. Por el contrario, intervenciones como dejar de fumar, control de la presión arterial, y la reducción de los niveles de lípidos, son especialmente eficaces en prolongar la vida en estos pacientes.

Una forma sencilla de ilustrar este nuevo enfoque a los pacientes se define como ” echar una mano  y se puede ver en la diapositiva a continuación.

“Échale una mano” al paciente con Diabetes tipo 2: Una sencilla manera de comunicar los objetivos del tratamiento from Rafael Bravo

Tomado de Primun non nocere

Cefaleas en Urgencias

Anamnesis y exploración física de la cefalea en Urgencias Hospital from vbaosv

Hipoglicemias en ancianos en aumento

 

http://redgedaps.blogspot.com.es/2014/05/aumentan-los-ingresos-por-hipoglucemias.html
Aumentan los ingresos por hipoglucemias en los ancianos con diabetes en EEUU Se concluye, que las tasas de hipoglucemia superan en este momento a las de hiperglucemia en las personas mayores, y aunque ha disminuido algo desde el 2007 se mantienen altas por encima de los 75 años. Nos pasamos de frenada
Un aporte de Dr Mateo Seguí Díaz en Lista de Medfam

Triage

Triage bien from José Luis Contreras Muñoz

Modelos,experiencia y estrategias Sapu

Sapu cristo vive from José Luis Contreras Muñoz

Prevenir es la clave

Si enseñamos esto ,menos llegarán a la urgencia
Pongamos el énfasis en la prevención

Insuficiencia Arterial de Extremidad Superior

Caso Clínico aportado por Dr Juvenal Rìos Daremos cuenta de la evoluciòn

Caso 18.05.14 from José Luis Contreras Muñoz

Neumotórax espontáneo

Tomado de intramed
El diangóstico y las estrategias de abordaje de una patología frecuente que requiere decisiones fundadas en la mejor evidencia disponible.

 Esta revisión explora la epidemiología y las causas del neumotórax y discute las estrategias de gestión basadas en el diagnóstico, las pruebas y los posibles desarrollos futuros.

 
Puntos principales

• El neumotórax espontáneo primario se asocia con el tabaquismo, pero puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar conocida.
   
• El neumotórax espontáneo secundario se produce en presencia de enfermedad pulmonar conocida y se asocia con un aumento de los síntomas, la morbilidad y las tasas de neumotórax a tensión.
   
• Se requiere de un reconocimiento (diagnóstico) inmediato y la gestión de neumotórax a tensión para evitar la muerte.
   
• Fumar aumenta el riesgo de neumotórax y las tasas de recurrencia y, dejar de fumar, es muy recomendable.
   
• La intervención quirúrgica se justifica para los pacientes con neumotórax recurrente cuando el riesgo de recurrencia es más alto.
   
• El neumotórax se describe como la presencia de gas en el espacio pleural, entre el pulmón y la pared torácica. Sigue siendo un problema de salud de importancia mundial, con considerables costos de morbilidad y de salud asociados.
   
• Sin un tratamiento inmediato el neumotórax puede, ocasionalmente, ser fatal. La investigación actual podrá, en el futuro, llevar a que más pacientes reciban un tratamiento ambulatorio.

Garrapata en conducto auditivo

Escolar de diez años consulta por otorragia con manejo previo por dos colegas con amoxicilina más ácido clavulanico por 14 días e ibuprofeno 400 mg para el dolor realizo examen físico cae con abundante sangrado se aprecia cuerpo extraño y proceso con clic haciendo palanca a retirarlo y obtengo esto


Una garrapata la madre se me enoja diciendo que "como va a ser garrapata" así que lo envíe a estudio histopatologico ,



 Esperamos la resolución de este interesante caso de Dr Hector Zambrano

Piedra de la Vaca .Reportaje diario La Cuarta

Hace ya más de 4 años ,escribí este post sobre La Piedra de la Vaca
Hace pocos días me entrevistaron en el diario la Cuarta para dar a conocer mi opinión sobre lo mismo,una periodista al googlear sobre el tema apareció el post escrito hace cuatro años atrás
Puedes ver la nota de prensa ,pinchando aquí