Comparto este caso,que sin duda deja muchas enseñanzas.
Resumen
Concluir que lo que puede parecer evidente no siempre lo es, y antes de
denunciar un posible abuso sexual deben descartarse causas orgánicas que
pudieran dar lugar a dichas lesiones, por poco frecuentes que sean.
Las lesiones anales son poco frecuentes en la edad pediátrica y su
presencia puede levantar la sospecha de un abuso sexual. Presentamos el
caso de una niña de 15 meses derivada a nuestro hospital por lesión anal
y sospecha de abuso sexual.
Antecedentes personales y familiares sin interés. En la historia
social destacaba una madre de 23 años, sana, y un padre de 25 años sano,
de origen rumano. Convivían en el mismo domicilio con una tía materna,
su marido y otro niño de 3 años.
En el examen físico se observó en la región perianal hinchazón y
fisuras profundas, el ano estaba dilatado sin evidencia de sangrado (
Figura 1
A). Al traccionar hacia fuera los glúteos para provocar un aumento de
la dilatación anal se acentuaban los pliegues y se observaba una mayor
protrusión del ano (
Figura 1
B y C). También presentaba una leve hinchazón de los labios mayores y
congestión de una vena cutánea en el labio mayor derecho. Himen intacto.
Abdomen blando, sin que se evidencien organomegalias o masas. El resto
del examen era normal, aunque no conseguimos determinar la presencia de
reflejos tendinosos en miembros inferiores. Tampoco quería andar o
sostenerse de pie.
Figura 1. A-C. Muestran la
región anal de la paciente. B) La imagen muestra cómo quedaba el recto
al producir una distensión del mismo con tracción hacia fuera de los
glúteos. En C) se muestra el ano en una situación de reposo. También se
pone de manifiesto la asimetría de los glúteos.
Las exploraciones complementarias: serologías y cultivos para
descartar enfermedades de transmisión sexual, hemograma y pruebas de
coagulación fueron normales, salvo por una leve elevación de los
derivados del fibrinógeno: 612mg/dl (200-400) y del dímero D 662ng/ml
(10-250).
Dado que las lesiones no parecían recientes y las enfermedades
inflamatorias intestinales pueden producir fisuras anales, se llevó a
cabo una rectocolonoscopia no observándose lesiones. Estando el paciente
bajo los efectos de la sedación se palpó una masa abdominal dura con
bordes irregulares, se realizó una ecografía abdominal, que fue
informada como normal, indicando que la posible masa eran heces. A los 5
días de su ingreso se observa un aumento de la vascularización en la
región sacra (los padres refieren que antes no la tenía y en nuestro
pase diario no la habíamos apreciado), tanto de vasos más grandes como
de pequeñas vénulas, así como una asimetría de glúteos, con mayor
protuberancia del derecho. Se llevó a cabo una radiografía de la región
sacra y coccígea, no apreciándose alteraciones salvo una asimetría de
glúteos. Ante la presencia de una posible masa en la región lumbosacra
se realizó una ecografía que puso de manifiesto una masa muy
vascularizada que profundizaba hacía la pelvis, compatible con una
posible malformación arteriovenosa o un proceso tumoral. Se estimó que
el edema, la dilatación y las fisuras anales eran provocados por el
efecto masa de la lesión.
La paciente fue derivada al hospital de referencia donde se realizó
una RM que mostró una gran masa pélvica de 11,7×6,1×7,3cm de diámetro (
Figura 2),
sólida, con áreas de necrosis y sangrado intralesional, así como un
trombo en la vena cava inferior distal e ilíaca común izquierda. Se
descubrieron nódulos metastásicos en la TC pulmonar. La determinación de
marcadores tumorales mostró una elevación de la α-fetoproteína
(14.400ng/ml, siendo los valores normales para la edad < 8) y una HCG
normal, siendo diagnosticada de tumor del seno endodérmico con
metástasis. Al ser diagnosticada de un proceso tumoral se retiró la
acusación que pendía sobre la familia.
Figura 2. Imagen de la resonancia donde se observa la presencia de una gran masa tumoral.
La presencia de dilatación anal, protuberancia de pliegues y
congestión anal son hallazgos muy poco frecuentes en la edad pediátrica
con un diagnóstico diferencial limitado. Este tipo de lesiones se han
descrito en niños sometidos a abusos sexuales
1, 2, 3, si bien la incidencia de este tipo de lesiones es muy poco frecuente, siendo más común encontrar escaras, eritema o fisuras
1, 2, 3.
En esta paciente, la ausencia de signos de sangrado o laceraciones
hacía poco probable que fuera debido a un abuso sexual reciente, lo que
obligó a ampliar el diagnóstico diferencial a otras causa raras de
fisuras y dilataciones anales. La enfermedad inflamatoria intestinal, en
los primeros años de vida, puede llevar asociadas lesiones en la región
perianal
4.
El buen estado general de la niña, la ausencia de diarrea, de signos
inflamatorios sistémicos y de lesiones en el colon hacían muy poco
probable dicha etiología.
La presencia de una masa, presumiblemente de origen tumoral, en la
región sacrococcígea fue clave para explicar los hallazgos físicos
iniciales, ya que como consecuencia de la misma y de las alteraciones en
el retorno venoso asociadas se produjo una dilatación y protrusión
anal, así como la congestión venosa observado en la región perianal y en
los labios mayores. Los tumores sacrococcígeos derivados de células
germinales son relativamente raros en la infancia con una incidencia
aproximada de 1:40.000 recién nacidos, con una proporción mujer:varón de
4:1; constituyendo el 10% de los tumores sólidos
5, 6, 7.
Una gran parte de los teratomas sacrococcígeos presentan lesiones
externas, lo que hace más fácil el diagnóstico y solo un 10% de los
mismos son exclusivamente internos
6,
haciendo más difícil el diagnóstico temprano. Como consecuencia del
tumor se pueden afectar las raíces nerviosas espinales pudiendo producir
un cuadro de parálisis, ausencia de reflejos tendinosos y pérdida de
fuerza.
La presencia de una elevación del dímero D no fue considerada
relevante para el caso, considerando que podría estar relacionado con el
posible traumatismo que habría sufrido la niña. El posterior
descubrimiento de un trombo en la vena cava inferior y en la ilíaca,
junto con la coagulopatía que llevan asociados los teratomas, explicaría
la elevación del dímero D y dan relevancia a este hallazgo, hecho que
en la evaluación inicial pasó por alto.
En resumen, concluir que lo que puede parecer evidente no siempre lo
es, y antes de denunciar un posible abuso sexual deben descartarse
causas orgánicas que pudieran dar lugar a dichas lesiones, por poco
frecuentes que sean. En el presente caso, tal vez una mayor
profundización en las posibles etiologías orgánicas y mayor atención a
los signos clínicos (ausencia de reflejos tendinosos) y de laboratorio
(elevación del dímero D) habría evitado un importante trastorno a la
familia.
Autor para correspondencia. bonets@asef.es
Tomado de
Elsevier
En muchas partes del mundo, a principios de noviembre marca el inicio
de una serie de un mes de actividades destinadas a aumentar la
concienciación sobre la diabetes y llama a la acción urgente para hacer
frente a la epidemia de diabetes. He aquí un recordatorio de por qué es necesario actuar urgentemente para proteger nuestro futuro: 