Publicado por Dr Sandra Toledo el febrero 19, 2015 a las 10:42pm en Médicos de Familia
El 90% de las epistaxis son anteriores, aprende a continuación cómo controlarlas.
El sangrado nasal o epistaxis es más común de lo que crees: 60% de los adultos lo han padecido por lo menos 1 vez en su vida, pero solamente el 10% necesita atención médica. Debes conocer a fondo esta enfermedad (para detectar el 10%) y cuáles son sus causas más comunes.
¿Chicos o grandes?
La epistaxis tiene 2 picos en la edad de presentación: antes de los 10 años, y entre los 45-65 años. Otros factores que no podemos modificar y también influyen, son:
- La estación es de los principales, siendo más común en invierno
- Los cambios bruscos de temperatura y la humedad ambiental
- Infecciones del tracto respiratorio superior asociadas
- Rinitis alérgica
¿Por delante o por detrás?
Existen 2 tipos de sangrado, cada uno compromete sistemas arteriales distintos, variando el tratamiento de cada uno:
- Anterior: Es el más común, más del 90% de las veces se produce por una rotura en el plexo de Kiesselbach (formado por la anastomosis de la a. etmoidal anterior, la rama nasal lateral de la a. esfenopalatina y la rama septal de la rama labial superior de la a. facial).
- Posterior: Rarísimo, se produce en las ramas posterolaterales de la a. esfenopalatina, pero también puede suceder por la a. carótida directamente.
La punta del iceberg
Debemos investigar mediante la historia clínica cuáles son los factores de riesgo que presenta nuestro paciente. Recuerda que existen patologías de base donde la epistaxis es uno de los datos pivote, por ejemplo:
- Trastornos de la coagulación: tratamiento con , enfermedad de Osler-Weber-Rendu, enfermedad de Von Willebrand, hemofilia, trastornos plaquetarios, diátesis hemorrágica
- Si hay episodios repetidos de epistaxis posterior o hemorragia masiva, piensa en un probable aneurisma de la carótida
- Neoplasias: sobre todo el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoide quístico, el melanoma, y el papiloma invertido
- Consumo de cocaína
- La asociación de HTA con epistaxis es incierta; algunos especialistas dicen que la HTA no causa epistaxis, pero si prolonga el tiempo de sangrado
- El uso de esteroides nasales aumenta la incidencia de epistaxis anterior
No sólo por hurgarse la nariz
Bueno si, es la causa más común, pero existen otras que debes investigar:
- Baja humedad en el aire
- Trauma en la mucosa hiperémica en la alérgica o viral
- Cuerpo extraño
- Excoriación crónica
- Trauma facial
¿Por dónde empiezo?
Lo principal y más básico es valorar la vía aérea y la estabilidad cardiovascular, apóyate tomando los signos vitales e inspeccionando el estado general. Si todo lo anterior es normal, puedes tranquilizarte y atender al paciente con calma. En epistaxis graves, utiliza para evitar la hipovolemia y pide ayuda al servicio de otorrinolaringología.
Es tiempo de los tiempos
La biometría hemática y las pruebas cruzadas son indispensables en hemorragias masivas o prolongadas. Recuerda que siempre es mejor prevenir antes que lamentar. No olvides pedir tiempo de protrombina e INR en pacientes que tomen anticoagulantes, aunque no sea de rutina te ayudará.
Puedo manejarlo sólo
Antes de iniciar la historia clínica realiza un taponamiento:
- Pídele que sople fuerte su nariz para eliminar sangre y coágulos
- Aplica 2 disparos de oximetazolina en las fosas nasales para producir vasoconstricción
- Que presione las alas nasales contra el tabique nasal durante 10 a 15 minutos con fuerza.
- Debe mantener la cabeza inclinada hacia su pecho para evitar que se trague la sangre; si se acumula en la faringe, es necesario que la escupa.
- También puedes colocar un tapón de algodón o compresa en la fosa nasal sangrante (inclusive cubierta con pomada antibiótica), o aplicar una compresa fría en el puente nasal.
Mientras tanto, puedes terminar tu historia clínica para aprovechar el tiempo valioso. Si no se detiene el sangrado, repite el procedimiento. Recuerda que el coágulo que va a detener la hemorragia toma su tiempo en formarse, no se desesperen.
¿No estás seguro? ¡Traigan el rinoscopio!
- Antes de iniciar tu exploración nasal, anestesia la cavidad con hisopos de algodón impregnados con lidocaína al 2% o lidocaína con epinefrina, para comodidad del paciente
- Es clave que obtengas la vista más extensa y limpia posible de las narinas. Ayúdate de una excelente iluminación, de preferencia una lámpara de cabeza. Ten a la mano una charola de riñón para depositar los coágulos que pudiera escupir el paciente.
- Introduce cuidadosamente el espéculo nasal: las hojas deben posicionarse en la parte superior e inferior de la fosa. Para estabilizarlo puedes colocar tu dedo índice en el puente nasal y movilizarlo presionando el ala nasal contra la hoja superior. Todo esto permite que la hoja inferior se mueva gentilmente.
- Pide al paciente que mire hacia adelante y que no incline la cabeza hacia atrás, esto hará que veas la nasofaringe más fácilmente, en el plano anteroposterior. Si observas un coágulo, pide al paciente que sople suavemente su nariz (o utiliza equipo de succión si cuentas con él).
- Identifica el plexo de Kiesselbach: busca sangrado, ulceraciones o erosiones. Si observas un coágulo, desplázalo delicadamente con un hisopo para identificar la fuente de sangrado. Continúa inspeccionando el vestíbulo, tabique y cornetes. Si no encuentras un sitio de sangrado, pero continúa fluyendo sangre, no te desesperes; recuerda que puede ser un sangrado posterior.
- Si ha dejado de sangrar, puedes darlo de alta con un ungüento antibiótico para cubrir la mucosa, aplicándolo tres veces al día por tres días. Si presenta factores de riesgo para otra patología de base, cítalo nuevamente para indagar al respecto.
Cauteriza si es necesario
Si observas la fuente de sangrado en la exploración tienes 2 opciones, la cauterizas con químicos o con electrocauterio:
- Química: con un palillo de nitrato de plata, aplica la punta en el área pequeña que rodea al sitio de sangrado. Comienza en la periferia y muévete hacia el centro, sin durar más de 10 seg. El punto sangrante se cauteriza hasta lograr la hemostasia. Evita cauterizar grandes áreas. Una vez que termines, retira el exceso de nitrato de plata con algodón.
- Electrocauterio: realiza el mismo procedimiento. Recuerda anestesiar de nuevo, de lo contrario el paciente te recordará a toda tu familia de manera poco agradable.
Tapón Industrial
Si fallas con el cauterio, el siguiente paso es el taponamiento nasal. Para este procedimiento utiliza un tapón nasal especial, hecho de un polímero de espuma sintético (puedes dar una pequeña dosis de lorazepam si el paciente está muy ansioso):
- Coloca al paciente en la misma posición de exploración, usa de nuevo la lidocaína al 2% con o sin epinefrina
- Cubre el tapón con pomada de bacitracina para facilitar su colocación, posiblemente te ayude a reducir el riesgo de síndrome de
- Inserta el tapón deslizándolo directamente por el suelo de la cavidad nasal, hasta que se encuentre casi todo dentro de ésta (si es muy grande puedes utilizar 2 tapones)
- Expande el tapón, inyectando en su centro 10 ml de solución salina
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