22 febrero, 2015

Tratamiento de las epistaxis anteriores

Tomado de Medicalia
Publicado por Dr Sandra Toledo el febrero 19, 2015 a las 10:42pm en Médicos de Familia 
epistaxis

El 90% de las epistaxis son anteriores, aprende a continuación cómo controlarlas.
El sangrado nasal o epistaxis es más común de lo que crees: 60% de los adultos lo han padecido por lo menos 1 vez en su vida, pero solamente el 10% necesita atención médica. Debes conocer a fondo esta enfermedad (para detectar el 10%) y cuáles son sus causas más comunes.

¿Chicos o grandes?

La epistaxis tiene 2 picos en la edad de presentación: antes de los 10 años, y entre los 45-65 años. Otros factores que no podemos modificar y también influyen, son:
  • La estación es de los principales, siendo más común en invierno
  • Los cambios bruscos de temperatura y la humedad ambiental
  • Infecciones del tracto respiratorio superior asociadas
  • Rinitis alérgica

¿Por delante o por detrás?

Existen 2 tipos de sangrado, cada uno compromete sistemas arteriales distintos, variando el tratamiento de cada uno:
  • Anterior: Es el más común, más del 90% de las veces se produce por una rotura en el plexo de Kiesselbach (formado  por la anastomosis de la a. etmoidal anterior, la rama nasal lateral de la a. esfenopalatina y la rama septal de la rama labial superior de la a. facial).
  • Posterior: Rarísimo, se produce en las ramas posterolaterales de la a. esfenopalatina, pero también puede suceder por la a. carótida directamente.

La punta del iceberg

Debemos investigar mediante la historia clínica cuáles son los factores de riesgo que presenta nuestro paciente. Recuerda que existen patologías de base donde la epistaxis es uno de los datos pivote, por ejemplo:
  • Trastornos de la coagulación: tratamiento con , enfermedad de Osler-Weber-Rendu, enfermedad de Von Willebrand, hemofilia, trastornos plaquetarios, diátesis hemorrágica
  • Si hay episodios repetidos de epistaxis posterior o hemorragia masiva, piensa en un probable aneurisma de la carótida
  • Neoplasias: sobre todo el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoide quístico, el melanoma, y el papiloma invertido
  • Consumo de cocaína
  • La asociación de HTA con epistaxis es incierta; algunos especialistas dicen que la HTA no causa epistaxis, pero si prolonga el tiempo de sangrado
  • El uso de esteroides nasales aumenta la incidencia de epistaxis anterior

No sólo por hurgarse la nariz

Bueno si, es la causa más común, pero existen otras que debes investigar:
  • Baja humedad en el aire
  • Trauma en la mucosa hiperémica en la  alérgica o viral
  • Cuerpo extraño
  • Excoriación crónica
  • Trauma facial

¿Por dónde empiezo?

Lo principal y más básico es valorar la vía aérea y la estabilidad cardiovascular, apóyate tomando los signos vitales e inspeccionando el estado general. Si todo lo anterior es normal, puedes tranquilizarte y atender al paciente con calma. En epistaxis graves, utiliza  para evitar la hipovolemia y pide ayuda al servicio de otorrinolaringología.

Es tiempo de los tiempos

La biometría hemática y las pruebas cruzadas son indispensables en hemorragias masivas o prolongadas. Recuerda que siempre es mejor prevenir antes que lamentar. No olvides pedir tiempo de protrombina e INR en pacientes que tomen anticoagulantes, aunque no sea de rutina te ayudará.

Puedo manejarlo sólo

Antes de iniciar la historia clínica realiza un taponamiento:
  1. Pídele que sople fuerte su nariz para eliminar sangre y coágulos
  2. Aplica 2 disparos de oximetazolina en las fosas nasales para producir vasoconstricción
  3. Que presione las alas nasales contra el tabique nasal durante 10 a 15 minutos con fuerza.
  4. Debe mantener la cabeza inclinada hacia su pecho para evitar que se trague la sangre; si se acumula en la faringe, es necesario que la escupa.
  5. También puedes colocar un tapón de algodón o compresa en la fosa nasal sangrante (inclusive cubierta con pomada antibiótica), o aplicar una compresa fría en el puente nasal.
Mientras tanto, puedes terminar tu historia clínica para aprovechar el tiempo valioso. Si no se detiene el sangrado, repite el procedimiento. Recuerda que el coágulo que va a detener la hemorragia toma su tiempo en formarse, no se desesperen.

¿No estás seguro? ¡Traigan el rinoscopio!

  • Antes de iniciar tu exploración nasal, anestesia la cavidad con hisopos de algodón impregnados con lidocaína al 2% o lidocaína con epinefrina, para comodidad del paciente
  • Es clave que obtengas la vista más extensa y limpia posible de las narinas. Ayúdate de una excelente iluminación, de preferencia una lámpara de cabeza. Ten a la mano una charola de riñón para depositar los coágulos que pudiera escupir el paciente.
  • Introduce cuidadosamente el espéculo nasal: las hojas deben posicionarse en la parte superior e inferior de la fosa. Para estabilizarlo puedes colocar tu dedo índice en el puente nasal y movilizarlo presionando el ala nasal contra la hoja superior. Todo esto permite que la hoja inferior se mueva gentilmente.
  • Pide al paciente que mire hacia adelante y que no incline la cabeza hacia atrás, esto hará que veas la nasofaringe más fácilmente, en el plano anteroposterior. Si observas un coágulo, pide al paciente que sople suavemente su nariz (o utiliza equipo de succión si cuentas con él).
  • Identifica el plexo de Kiesselbach: busca sangrado, ulceraciones o erosiones. Si observas un coágulo, desplázalo delicadamente con un hisopo para identificar la fuente de sangrado. Continúa inspeccionando el vestíbulo, tabique y cornetes. Si no encuentras un sitio de sangrado, pero continúa fluyendo sangre, no te desesperes; recuerda que puede ser un sangrado posterior.
  • Si ha dejado de sangrar, puedes darlo de alta con un ungüento antibiótico para cubrir la mucosa, aplicándolo tres veces al día por tres días. Si presenta factores de riesgo para otra patología de base, cítalo nuevamente para indagar al respecto.

Cauteriza si es necesario

Si observas la fuente de sangrado en la exploración tienes 2 opciones, la cauterizas con químicos o con electrocauterio:
  • Química: con un palillo de nitrato de plata, aplica la punta en el área pequeña que rodea al sitio de sangrado. Comienza en la periferia y muévete hacia el centro, sin durar más de 10 seg. El punto sangrante se cauteriza hasta lograr la hemostasia. Evita cauterizar grandes áreas. Una vez que termines, retira el exceso de nitrato de plata con algodón.
  • Electrocauterio: realiza el mismo procedimiento. Recuerda anestesiar de nuevo, de lo contrario el paciente te recordará a toda tu familia de manera poco agradable.

Tapón Industrial

Si fallas con el cauterio, el siguiente paso es el taponamiento nasal. Para este procedimiento utiliza un tapón nasal especial, hecho de un polímero de espuma sintético (puedes dar una pequeña dosis de lorazepam si el paciente está muy ansioso):
  • Coloca al paciente en la misma posición de exploración, usa de nuevo la lidocaína al 2% con o sin epinefrina
  • Cubre el tapón con pomada de bacitracina para facilitar su colocación, posiblemente te ayude a reducir el riesgo de síndrome de 
  • Inserta el tapón deslizándolo directamente por el suelo de la cavidad nasal, hasta que se encuentre casi todo dentro de ésta (si es muy grande puedes utilizar 2 tapones)
  • Expande el tapón, inyectando en su centro 10 ml de solución salina
Recuerda no introducir todo el tapón, de lo contrario será difícil inyectar la solución.

Recuerda no introducir todo el tapón, de lo contrario será difícil inyectar la solución.
Existen otros métodos para detener una epistaxis, pero estos son los más comunes. Si el caso se complica o de plano no puedes detener el sangrado, es mejor que consultes al especialista, tu conciencia y tu paciente te lo agradecerán.

Referencias

  • Escobar Sánchez Carlos, Escobar Orrán Salvador (2013). ORL Sin Recurrir a Exploraciones Complementarias 3ra edición. Editorial GAES.
  • Harrison Alter (2015).Approach to the adult with epistaxis. En Post TW (Ed). UpToDate, Waltham, MA. Recuperado de http://www.uptodate.com/home/index.html
  • Mutagh, J. (2013). Murtagh´s Practice Tips 6th edition. Australia: McGrawHill.
  • Myers Eugene N. (2010). Otorrinolaringología Quirúrgica Cirugía de cabeza y cuello segunda edición. España: Elsevier.
Etiquetas: epistaxis

07 febrero, 2015

Sarampión

La carta en la que Roald Dahl explicó por qué hay que vacunar a los niños de sarampión

La misiva del escritor recordando a su hija fallecida por este virus se convierte en un fenómeno viral

Un brote en Disneyland convierte esta enfermedad en una cuestión de estado por el resurgimiento de los movimientos antivacuna

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El escritor Roald Dahl y su mujer Patricia Neal con sus hijos Theo y Olivia
El escritor Roald Dahl y su mujer Patricia Neal con sus hijos Theo y Olivia.  GETTY IMAGES

Olivia, mi hija mayor, cogió el sarampión cuando tenía siete años. Mientras la enfermedad seguía su curso natural, recuerdo que le leía cuentos en la cama sin sentirme especialmente alarmado por su estado. Entonces, una mañana, cuando ya estaba en el camino de la recuperación, yo estaba sentado en su cama enseñándole cómo crear animalitos a partir de tubos de colores, y cuando le tocó a ella hacer uno me di cuenta de que sus dedos y su mente no trabajaban a la vez y no podía hacer nada.
"¿Te encuentras bien?", le pregunté.

"Tengo sueño", dijo.

En una hora estaba inconsciente. En 12 horas estaba muerta.

El sarampión se ha convertido en una cosa terrible llamada encefalitis por sarampión y no hay nada que los doctores puedan hacer por ella. Esto ocurrió hace 24 años, en 1962, pero aún ahora si un niño con sarampión por alguna casualidad desarrollara la misma reacción mortal al sarampión que Olivia, no habría nada que los médicos pudieran hacer.

Por otra parte, hay algo que hoy los padres pueden hacer para asegurarse que este tipo de tragedia no le pase a uno de sus hijos. Pueden insistir en que su hijo se vacune contra el sarampión. Yo no pude hacer esto por Olivia en 1962 porque en aquellos días no había sido descubierta una vacuna fiable contra el sarampión. Hoy existe una vacuna segura y accesible para todas las familias y lo único que tienes que hacer es preguntar a tu médico cómo administrarla.

Aún no está muy aceptado que el sarampión sea una enfermedad peligrosa. Creedme, lo es. En mi opinión los padres que se niegan a vacunar a sus hijos están poniendo las vidas de sus hijos en peligro. En América, donde la vacunación es obligatoria, el sarampión como la varicela han sido erradicados.

Aquí en Gran Bretaña, como hay tantos padres que se niegan por obstinación o ignorancia o miedo a que sus hijos se vacunen, todavía tenemos 100.000 casos de sarampión al año. De esos, más de 10.000 sufrirán efectos colaterales de algún tipo. Al menos, 10.000 desarrollarán infecciones de oído o de pecho. Unos 20 morirán.

ASÚMELO.

Cada año unos 20 niños morirán en Gran Bretaña a causa del sarampión.
Entonces, ¿cuáles son los riesgos a los que sus hijos se enfrentarán si se vacunan?

No hay casi ninguno. Escucha esto. En un distrito de unas 300.000 personas, ¡un niño desarrollará serios efectos colaterales por la vacuna cada 250 años! Una oportunidad entre un millón. Creo que habría más posibilidades de que tu hijo se muriera por asfixia al comerse una chocolatina que se pusiera enfermo de verdad por la vacuna del sarampión.

Entonces, ¿de qué te preocupas? Es casi un crimen no vacunar a tus hijos.
El mejor momento para la vacuna es a los 13 meses, pero nunca es tarde. Todos los niños en edad escolar que todavía no han sido vacunados deberían rogar a sus padres que les compraran una cuanto antes.

Casualmente le dediqué dos de mis libros a Olivia, el primero fue James y el melocotón gigante. Ese fue cuando aún estaba viva. El segundo fue El gran gigante bonachón, dedicado a su memoria después de que muriera de sarampión. Verás su nombre al comienzo de cada uno de estos libros. Y sé lo feliz que sería si solo pudiera saber que su muerte ha servido para ahorrar una gran cantidad de enfermedades y muertes de otros niños.
Este es la carta que Roald Dahl escribió en 1988 para concienciar a los padres de que vacunaran a sus hijos contra el sarampión y que puede ser leída en su página web. Su hija había muerto en 1962 a causa de una encefalitis provocada por el virus. El autor de Charly y la fábrica de chocolate escondió el texto y su dolor en el cajón de un mueble en su cabaña en Great Missenden, Gran Bretaña. Esta cruda y directa misiva apareció poco después de su muerte. Pero ha sido hace un par de días cuando se ha vuelto a recordar hasta convertirse en un fenómeno viral en las redes sociales.
Buzzfeed, la publicación estadounidense especializada en contenidos que se comparte en Internet, recordó la carta y la publicó este lunes. El diario The Telegraph ha añadido que fue encontrada en un cajón tiempo después de lamuerte del escritor. La viralidad que ha conseguido la misiva tanto tiempo después, se debe a que coincide con el brote de sarampión que el pasado diciembre comenzó en el parque de atracciones de Disneyland. El contagio afecta ya a siete estados, en especial al de California, con 67 casos registrados hasta el momento.

¿Por qué este brote ha revolucionado el país?

Al mismo tiempo que el sarampión se expande  afectando especialmente a niños, resurge el movimiento antivacunación en Estados Unidos. En 1998, la revista The Lancet publicó un estudio del médico británico Andrew Wakefield en el que se vinculaba a la vacuna triple vírica -para la inmunización contra el sarampión, la parotiditis y la rubeola- con el autismo. Más de una década después, en 2010, la publicación decidió retirar de su archivo el artículo ante la presión del sector sanitario y tras descubrir que las conclusiones eran falsas. Para entonces, el daño ya estaba hecho.
A los padres estadounidenses que aún creen en esta vinculación entre autismo y sarampión, se une la comunidad Amish, otros colectivos con convicciones religiosas férreas, sobre todo en los estados del sur, y una comunidad residente en la zona de Los Ángeles y San Francisco: familias ricas y bien educadas que optan por un estilo de vida natural y se oponen a que a sus hijos "les inyecten toxinas", según se explica en un reportaje de The New York Times.
Aunque el sarampión se erradicó en el año 2000 en este país, solo entre 2013 y 2014 se registraron más de 600 casos, según el Centro para el control y la prevención de enfermedadesde EE UU (CDC por sus siglas en inglés). La mayoría de los brotes producidos están causados por turistas. Es decir, los focos se suelen encontrar en extranjeros que visitan el país como en el caso del visitante de Disneyland.
Brendan Nyham, analista político y colaborador de The New York Timesofrece respuestas a esta repentina alarma social ante una cifra importante, pero no epidémica: "El debate política y social generado [en referencia a los movimientos antivacuna] terminan polarizando la cuestión en términos políticos y no consiguiendo un verdadero conseso sobre la necesidad o no de vacunarse".
En esta ocasión el debate se ha trasladado de manera natural de la prensa tradicional a las redes sociales. Desde que el pasado diciembre se informara del primer caso, se han compartido casi 300.000 mensajes en Twitter, según datos de Topsy, la herramienta de medición de esta red social.
La revista semanal The New Yorker le ha puesto un poco de humor a la epidemia ante la alarma que estaban alcanzando los portavoces antivacunas. "Si conectas los puntos del sarampión dice: 'Mis padres son idiotas", ha escrito Emily Flake en su viñeta, otra de las imágenes más compartidas sobre el tema.
Este virus se ha convertido en una cuestión casi de Estado en la que se ha visto involucrado el presidente Obama quien, horas antes de la final de la Super Bowl, alentó a los padres a que vacunaran a sus hijos en una entrevista en el canal de televisión NBC. Hillary Clinton, ex secretaria de Estado, no tardó en lanzar un mensaje similar en su cuenta de Twitter: "La ciencia es clara: la tierra es redonda, el cielo es azul y las vacunas funcionan. Protejamos a nuestros hijos". En menos de 11 horas, más de 18.000 personas han compartido este tuit, hasta el momento.

24 enero, 2015

Idioma en Twitter Tracks Las tasas de enfermedad coronaria

Twitter puede servir como un indicador salpicadero de bienestar psicológico de una comunidad y puede predecir las tasas a nivel de condado de enfermedades del corazón, según una nueva investigación publicada en larevista Psychological Science, una revista de la Asociación para la Ciencia Psicológica .
Estudios previos han identificado muchos factores que contribuyen al riesgo de enfermedades del corazón, incluyendo factores de comportamiento como el tabaquismo y los factores psicológicos como el estrés.Investigadores de la Universidad de Pennsylvania demostraron que Twitter puede capturar más información sobre el riesgo de enfermedades del corazón que muchos factores tradicionales combinados, ya que también caracteriza a la atmósfera psicológica de una comunidad.
Esta es una imagen de las manos la celebración de los teléfonos, el uso de Twitter.Los resultados muestran que las expresiones de emociones negativas como la ira, el estrés y la fatiga en los tweets de la gente en un condado determinado se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad cardiaca en ese condado. Por otro lado, las expresiones de emociones positivas como el entusiasmo y el optimismo se asociaron con un menor riesgo.
Los resultados sugieren que el uso de Twitter como una ventana al estado mental colectivo de una comunidad puede ser una herramienta útil en epidemiología:
"Cómo obtener estos datos a través de encuestas es caro y lleva mucho tiempo, pero, más importante, que está limitado por las preguntas incluidas en la encuesta", dijo el científico psicológico Johannes Eichstaedt, quien dirigió el estudio. "Nunca vas a conseguir la riqueza psicológica que viene con las infinitas variables de idioma personas optan por utilizar."
Tener correlaciones observadas entre el lenguaje y los estados emocionales en investigaciones anteriores, los científicos querían ver si podían encontrar pruebas que vinculan esos estados emocionales de los resultados físicos.
"Estados psicológicos han pensado de largo para tener un efecto sobre la enfermedad coronaria", dijo el co-autor Margaret Kern de la Universidad de Melbourne en Australia. "Por ejemplo, la hostilidad y la depresión se han relacionado con enfermedades del corazón a nivel individual a través de efectos biológicos. Pero las emociones negativas también pueden desencadenar respuestas conductuales y sociales; son también más propensos a beber, comer mal y aislarse de otras personas que pueden conducir indirectamente a la enfermedad cardíaca ".
Como una causa frecuente de mortalidad precoz, los funcionarios de salud pública cuentan con cuidado cuando la enfermedad cardíaca es identificado como la causa subyacente de la muerte. También recogen datos minuciosos sobre los posibles factores de riesgo, como las tasas de tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la falta de ejercicio. Estos datos están disponibles a nivel de condado por condado en los Estados Unidos, por lo que el equipo de investigación dirigido a igualar esta epidemiología físico con su versión digital Twitter.
Sobre la base de un conjunto de tweets públicos realizados entre 2009 y 2010, los investigadores utilizaron establecieron diccionarios emocionales, así como agrupaciones generadas automáticamente de palabras que reflejan comportamientos y actitudes, para analizar una muestra aleatoria de tweets de personas que habían hecho sus ubicaciones disponibles. Había suficientes tweets y los datos de salud de unos 1.300 condados de Estados Unidos, que contienen el 88% de la población del país.
Los investigadores encontraron que el lenguaje y los temas emocionales negativos, como palabras como "odio" o improperios, permaneció fuertemente correlacionados con la mortalidad por enfermedades del corazón, incluso después de que se tuvieron en cuenta variables como el ingreso y la educación. Lenguaje emocional positivo mostró la correlación opuesta, lo que sugiere que las experiencias positivas y el optimismo, palabras como "maravilloso" o "amigos" pueden tener un efecto protector contra la enfermedad cardíaca.
"La relación entre el lenguaje y la mortalidad es particularmente sorprendente", dijo el coautor Andrew H. Schwartz, "ya que la gente twitteando palabras y temas de enojo no son en general los que mueren de enfermedades del corazón. Pero eso significa que si muchos de sus vecinos están molestos, que son más propensos a morir de enfermedades del corazón ".
Este hallazgo se inscribe en la investigación sociológica que sugiere que las características combinadas de las comunidades pueden ser más predictivo de salud física que los informes de cualquier individuo existente.
"Creemos que estamos recogiendo más características a largo plazo de las comunidades", dijo el co-autor Lyle Ungar. "El idioma puede representar el" secado de la madera "en lugar de la" chispa "que lleva inmediatamente a la mortalidad. No podemos predecir el número de ataques cardíacos un condado tendrá en un plazo determinado, pero el lenguaje puede revelar lugares para intervenir. "
Limitaciones del poder predictivo del método incluyen los factores sociales que influyen en los tipos de mensajes que la gente elige para compartir en Twitter.
"Si todo el mundo es un poco más positivo en Twitter de lo que son en la vida real, sin embargo, nos seguimos viendo variación de un lugar a, que es lo que más nos interesa", dijo Schwartz.
Esta variación podría ser utilizado para reunir evidencia de la efectividad de las intervenciones de salud pública en el ámbito de la comunidad, en lugar de en un nivel individual. Los resultados del equipo muestran que estos tweets son la agregación de información sobre las personas que no se puede acceder fácilmente en otras formas.
"Twitter parece captar una gran cantidad de la misma información que se obtiene de los indicadores de salud y demográficos", dijo el co-autor Gregory Park ", sino que también añade algo extra. Así que las predicciones de Twitter en realidad puede ser más preciso que el uso de un conjunto de variables tradicionales ".
La investigación fue apoyada por el Pioneer Portfolio de la Fundación Robert Wood Johnson, a través de la exploración de conceptos de positivo Salud Subvención 63597 (a MEP Seligman), y por una beca de la Templeton Religión Fideicomiso.
Todos los datos y los materiales han sido puestos a disposición del público a través del Marco de Ciencia Abierta y se puede visitar en https://osf.io/rt6w2/.
Este artículo ha recibido las insignias de Open Data y Open Materiales. Más información sobre las insignias Prácticas abiertas se puede encontrar en https://osf.io/tvyxz/wiki/view/ y http://pss.sagepub.com/content/25/1/3.full.

18 enero, 2015

Fractura dental



Habitualmente debemos constatar lesiones en las urgencias
Este caso refleja la violencia policial al momento de detener a un delincuente
El jovén señala haber recibido una patada en la cara al momento de la detención
Hago la constatación conforme al relato como corresponde

16 enero, 2015

¿Cuándo son necesarios los estudios por imágenes en adultos con cefalea?


Dr Sandra Toledo ha iniciado la discusión "¿Cuándo son necesarios los estudios por imágenes en adultos con cefalea?" en el grupo Casos clínicos de Medicalia.org

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Os presento un caso a ver si estais de acuerdo:

mujer de 32 años que llega a consulta refiriendo con cefaleas que describe como pulsátiles, palpitantes, generalmente unilaterales pero que involucran diferentes sectores de la cabeza en diferentes momentos. Los síntomas son severos y ha faltado a su trabajo por esta causa. Tienen una duración de 12 a 24hs. y se asocian con náuseas, sin vómitos y sin cambios en la visión. Empeora cerca de la fecha del período menstrual, responde bien a ibuprofeno. Ha tenidos alrededor de 2 episodios por mes en los últimos 6 meses. La paciente supuso que la cefalea se asociaba a su alergia estacional crónica y tomó antihistamínicos, también se practicó lavados nasales, sin éxito.

El dolor no se modifica con la posición del cuerpo, no es explosivo y no aparece con maniobras de Valsalva. La paciente no refiere otros síntomas neurológicos o sistémicos.

El examen neurológico detallado no halló déficit pero la paciente se encuentra preocupada ya que una de sus amigas fue diagnosticada con cáncer recientemente. Debido a esta situación ella solicita diagnóstico por imágenes para asegurarse “que no tiene cáncer”.

En este punto: ¿sería adecuado solicitar estudios por imágenes?


No. Los pacientes con cefalea sin síntomas de alarma no requieren imágenes del sistema nervioso central en la evaluación inicial.



La lista de sintomas potenciales de alarma es larga pero incluye:



• Comienzo luego de los 50 años.

• Persistencia de cambios neurológicos, síntomas sistémicos o inmunosupresión.

• Comienzo repentino

• Dolor progresivo

• Modificaciones del dolor con la posición

• Dolor que aparece o empeora con maniobras de Valsalva.

• Papiledema

Los estudios por imágenes son necesarios en pacientes que presentan características de enfermedad orgánica estructural como malformaciones arteriovenosas, aneurisma, tumores, o hemorragia subaracnoidea. La paciente del caso no presenta dichas características. Sus síntomas son consistentes con migraña sin aura.. En pacientes con migrañas sin síntomas que sugieran una enfermedad estructural, las imágenes no están justificadas y pueden ser dañinas.



Diagnostico de migraña:

El diagnóstico de migraña puede ser todo un desafío. Hasta la mitad de los pacientes con esta enfermedad pueden ser no diagnosticados.

El diagnóstico adecuado del tipo de dolor de cabeza es crítico para la evaluación inicial. Sus principales características diagnósticas son:

• Pulsátil.

• Un dia de duración.

• Unilateral.

• Náuseas y vómitos.

• Síntomas incapacitantes.

Si se encuentran presentes 4 o 5 de éstas caractarísticas indicarían diagnóstico con un cociente de probabilidad de 24. Con tres características presentes es de 3.5 y con menos, el diagnóstico de migraña se torna mas improbable con un cociente de 0.41. De esta manera los pacientes con síntomas clásicos de migraña pueden ser diagnosticados sin necesidad de imágenes.

La paciente del caso clínico tiene las 5 características diagnósticas presentes. Si previamente al test estimamos un 50% de probabilidad de dolor de tipo migrañoso (vea en Guias y Choosing wisely), entonces utilizando el teorema de Bayes la probabilidad de 24 se transforma en 95% de que su dolor sea por migraña.



Guías y Choosing Wisely (elegir sabiamente y reducir estudios innecesarios):

Revisiones de alta calidad no han encontrado beneficios en realizar imágenes en cefaleas primarias.. Se debe a la poca probabilidad de cefaleas de origen secundario en la atención primaria. De hecho la mayoría de los pacientes (90% en un estudio realizado) que acudieron a la consulta con cefalea entraron en los criterios de migraña.



Son muy raras la anormalidades en las imágenes en estos pacientes. En aquellos pacientes que se realizan estudios por imágenes la probabilidad de anormalidades preocupantes que podrían conducir a un cambio en el manejo (0.2%) es menor que las encontradas en la población general durante la autopsia (0.8%).



Como parte de la campaña Choosing Wisely, el Colegio Americano de Radiologia y la American Headache Society no recomiendan la realización de estudios por imágenes en pacientes de bajo riesgo con migraña. La American Headache Society además no recomienda la realización de tomografía computada cuando está disponible la resonancia magnética para evaluar cefaleas debido al riesgo perjudicial de las radiaciones. Puede utilizarse en emergencias.

Daño asociado a las imágenes del sistema nervioso central:


Los riesgos potenciales incluyen la exposición a radiaciones con la tomagrafía computada (TC) y el hallazgo de falsos positivos. Estos resultados como por ejemplo, encontrar lesiones que eventualmente podrían ser benignas, requieren mas estudios e implican una gran ansiedad por parte del paciente.



La dosis de radiación efectiva de una TC de cerebro es de 2.0 mSv, lo que equivale a 250 dias de residuo de radiación o 100 radiografías de torax. La exposición a la radiación se relaciona con aumento del riesgo de padecer cáncer, y el riesgo aumenta con mas exposiciones.

Los hallazgos incidentales son frecuentes en las imágenes cerebrales y generalmente conducen a otros procedimientos diagnósticos que no mejoran el bienestar del paciente.



Resumen:

Los pacientes con migraña sin factores de alarma  no se benefician con los estudios por imágenes y pueden  resultar dañados por la exposición. Las probabilidades de presencia de anormalidades en esta población no presenta gran diferencia con la población general.



Se debe realizar una profundia historia clínica y examen físico para encontrar factores de alarma y llegar al diagnostico. Para las migrañas que empeoran con factores gatillo identificados, esos factores deberán dirigirse antes de realizar una evaluación.



Cuando son necesarios estudios por imágenes debe considerarse la minimización de riesgos por radiación solicitando RMN en lugar de TC.

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Para ver esta discusión, ve a:
http://medicalia.ning.com/group/casosclnicos/forum/topic/show?id=3294264%3ATopic%3A86213&xg_source=msg

04 enero, 2015

Manejo de la hiperglucemia inducida por corticoides




Resumen
 La hiperglucemia inducida por corticoides es un problema frecuente, que en la práctica clínica habitual puede generar ingresos hospitalarios, prolongación de los mismos y visitas urgentes reiteradas sin una adecuada solución del problema.
 Aún así sigue siendo un problema infravalorado tanto por lo que refiere al diagnóstico, como sobretodo, al tratamiento. A ello contribuye la diversidad de preparados y pautas de administración de corticoides, y sobre todo la escasa implicación por parte de los profesionales que prescriben corticoides y la ausencia de estudios clínicos y recomendaciones específicas para el diagnóstico y tratamiento.
 En este artículo revisamos la fisiopatología de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides y proponemos unas estrategias para su manejo, basadas en la situación clínica y el patrón de hiperglucemia previsible según el tipo y pauta de administración de los glucocorticoides.
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