Cuerpo extraño en oido

Los cuerpos extraños son habituales en niños,lo extraño es encontrarse con pacientes de 20 años ,que por las razones que sean consulten por cuerpos extraños como este
Felizmente el procedimiento de extraerlo no tuvo dificultades
Los accidentes de este tipo casi siempre son prevenibles

Tratamiento de las epistaxis anteriores

Tomado de Medicalia
Publicado por Dr Sandra Toledo el febrero 19, 2015 a las 10:42pm en Médicos de Familia 

El 90% de las epistaxis son anteriores, aprende a continuación cómo controlarlas.

El sangrado nasal o epistaxis es más común de lo que crees: 60% de los adultos lo han padecido por lo menos 1 vez en su vida, pero solamente el 10% necesita atención médica. Debes conocer a fondo esta enfermedad (para detectar el 10%) y cuáles son sus causas más comunes.

¿Chicos o grandes?

La epistaxis tiene 2 picos en la edad de presentación: antes de los 10 años, y entre los 45-65 años. Otros factores que no podemos modificar y también influyen, son:

• La estación es de los principales, siendo más común en invierno
• Los cambios bruscos de temperatura y la humedad ambiental
• Infecciones del tracto respiratorio superior asociadas
• Rinitis alérgica

¿Por delante o por detrás?

Existen 2 tipos de sangrado, cada uno compromete sistemas arteriales distintos, variando el tratamiento de cada uno:

• Anterior: Es el más común, más del 90% de las veces se produce por una rotura en el plexo de Kiesselbach (formado  por la anastomosis de la a. etmoidal anterior, la rama nasal lateral de la a. esfenopalatina y la rama septal de la rama labial superior de la a. facial).
• Posterior: Rarísimo, se produce en las ramas posterolaterales de la a. esfenopalatina, pero también puede suceder por la a. carótida directamente.

La punta del iceberg

Debemos investigar mediante la historia clínica cuáles son los factores de riesgo que presenta nuestro paciente. Recuerda que existen patologías de base donde la epistaxis es uno de los datos pivote, por ejemplo:

• Trastornos de la coagulación: tratamiento con , enfermedad de Osler-Weber-Rendu, enfermedad de Von Willebrand, hemofilia, trastornos plaquetarios, diátesis hemorrágica
• Si hay episodios repetidos de epistaxis posterior o hemorragia masiva, piensa en un probable aneurisma de la carótida
• Neoplasias: sobre todo el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoide quístico, el melanoma, y el papiloma invertido
• Consumo de cocaína
• La asociación de HTA con epistaxis es incierta; algunos especialistas dicen que la HTA no causa epistaxis, pero si prolonga el tiempo de sangrado
• El uso de esteroides nasales aumenta la incidencia de epistaxis anterior

No sólo por hurgarse la nariz

Bueno si, es la causa más común, pero existen otras que debes investigar:

• Baja humedad en el aire
• Trauma en la mucosa hiperémica en la  alérgica o viral
• Cuerpo extraño
• Excoriación crónica
• Trauma facial

¿Por dónde empiezo?

Lo principal y más básico es valorar la vía aérea y la estabilidad cardiovascular, apóyate tomando los signos vitales e inspeccionando el estado general. Si todo lo anterior es normal, puedes tranquilizarte y atender al paciente con calma. En epistaxis graves, utiliza  para evitar la hipovolemia y pide ayuda al servicio de otorrinolaringología.

Es tiempo de los tiempos

La biometría hemática y las pruebas cruzadas son indispensables en hemorragias masivas o prolongadas. Recuerda que siempre es mejor prevenir antes que lamentar. No olvides pedir tiempo de protrombina e INR en pacientes que tomen anticoagulantes, aunque no sea de rutina te ayudará.

Puedo manejarlo sólo

Antes de iniciar la historia clínica realiza un taponamiento:

1. Pídele que sople fuerte su nariz para eliminar sangre y coágulos
2. Aplica 2 disparos de oximetazolina en las fosas nasales para producir vasoconstricción
3. Que presione las alas nasales contra el tabique nasal durante 10 a 15 minutos con fuerza.
4. Debe mantener la cabeza inclinada hacia su pecho para evitar que se trague la sangre; si se acumula en la faringe, es necesario que la escupa.
5. También puedes colocar un tapón de algodón o compresa en la fosa nasal sangrante (inclusive cubierta con pomada antibiótica), o aplicar una compresa fría en el puente nasal.

Mientras tanto, puedes terminar tu historia clínica para aprovechar el tiempo valioso. Si no se detiene el sangrado, repite el procedimiento. Recuerda que el coágulo que va a detener la hemorragia toma su tiempo en formarse, no se desesperen.

¿No estás seguro? ¡Traigan el rinoscopio!

• Antes de iniciar tu exploración nasal, anestesia la cavidad con hisopos de algodón impregnados con lidocaína al 2% o lidocaína con epinefrina, para comodidad del paciente
• Es clave que obtengas la vista más extensa y limpia posible de las narinas. Ayúdate de una excelente iluminación, de preferencia una lámpara de cabeza. Ten a la mano una charola de riñón para depositar los coágulos que pudiera escupir el paciente.
• Introduce cuidadosamente el espéculo nasal: las hojas deben posicionarse en la parte superior e inferior de la fosa. Para estabilizarlo puedes colocar tu dedo índice en el puente nasal y movilizarlo presionando el ala nasal contra la hoja superior. Todo esto permite que la hoja inferior se mueva gentilmente.
• Pide al paciente que mire hacia adelante y que no incline la cabeza hacia atrás, esto hará que veas la nasofaringe más fácilmente, en el plano anteroposterior. Si observas un coágulo, pide al paciente que sople suavemente su nariz (o utiliza equipo de succión si cuentas con él).
• Identifica el plexo de Kiesselbach: busca sangrado, ulceraciones o erosiones. Si observas un coágulo, desplázalo delicadamente con un hisopo para identificar la fuente de sangrado. Continúa inspeccionando el vestíbulo, tabique y cornetes. Si no encuentras un sitio de sangrado, pero continúa fluyendo sangre, no te desesperes; recuerda que puede ser un sangrado posterior.
• Si ha dejado de sangrar, puedes darlo de alta con un ungüento antibiótico para cubrir la mucosa, aplicándolo tres veces al día por tres días. Si presenta factores de riesgo para otra patología de base, cítalo nuevamente para indagar al respecto.

Cauteriza si es necesario

Si observas la fuente de sangrado en la exploración tienes 2 opciones, la cauterizas con químicos o con electrocauterio:

• Química: con un palillo de nitrato de plata, aplica la punta en el área pequeña que rodea al sitio de sangrado. Comienza en la periferia y muévete hacia el centro, sin durar más de 10 seg. El punto sangrante se cauteriza hasta lograr la hemostasia. Evita cauterizar grandes áreas. Una vez que termines, retira el exceso de nitrato de plata con algodón.
• Electrocauterio: realiza el mismo procedimiento. Recuerda anestesiar de nuevo, de lo contrario el paciente te recordará a toda tu familia de manera poco agradable.

Tapón Industrial

Si fallas con el cauterio, el siguiente paso es el taponamiento nasal. Para este procedimiento utiliza un tapón nasal especial, hecho de un polímero de espuma sintético (puedes dar una pequeña dosis de lorazepam si el paciente está muy ansioso):

• Coloca al paciente en la misma posición de exploración, usa de nuevo la lidocaína al 2% con o sin epinefrina
• Cubre el tapón con pomada de bacitracina para facilitar su colocación, posiblemente te ayude a reducir el riesgo de síndrome de 
• Inserta el tapón deslizándolo directamente por el suelo de la cavidad nasal, hasta que se encuentre casi todo dentro de ésta (si es muy grande puedes utilizar 2 tapones)
• Expande el tapón, inyectando en su centro 10 ml de solución salina

Recuerda no introducir todo el tapón, de lo contrario será difícil inyectar la solución.

Existen otros métodos para detener una epistaxis, pero estos son los más comunes. Si el caso se complica o de plano no puedes detener el sangrado, es mejor que consultes al especialista, tu conciencia y tu paciente te lo agradecerán.

Referencias

• Escobar Sánchez Carlos, Escobar Orrán Salvador (2013). ORL Sin Recurrir a Exploraciones Complementarias 3ra edición. Editorial GAES.
• Harrison Alter (2015).Approach to the adult with epistaxis. En Post TW (Ed). UpToDate, Waltham, MA. Recuperado de http://www.uptodate.com/home/index.html
• Mutagh, J. (2013). Murtagh´s Practice Tips 6th edition. Australia: McGrawHill.
• Myers Eugene N. (2010). Otorrinolaringología Quirúrgica Cirugía de cabeza y cuello segunda edición. España: Elsevier.

Etiquetas: epistaxis

Fistula Preauricular

Atiendo esta semana a una niña de 11 años que presenta esta lesión desde que nació y que en el último mes comienza a inflamarse ,presenta dolor y salida de secreción purulenta y de mal olor.
Esto corresponde a una Fistula preauricular 
Consiste en un hallazgo que se sitúa a modo de orificio por delante de la oreja, y que suele continuarse mediante un conducto en el interior de los tejidos de la cara.
Su tratamiento definitivo es quirúrgico y cuando se infecta,debe ser tratado con antibióticos y antiinflamatorios tal como lo tratamos,derivamos a otorrino para la cirugía definitiva 
Al apretar la lesión

Mosca de la fruta en oído

Este caso publicado en revista NEJM da cuenta de una mujer ,usuaria de audífonos que  que comienza con dolor de oídos severo y otorrea (pus por el oído) al examen se encuentra una larva de mosca de la fruta
Puedes ver el vídeo pinchando aquí

Cuerpo extraño en fosa nasal

Cuando un niño presenta estos síntomas:

• Dificultad para respirar a través de la fosa nasal afectada
• Sensación de tener algo en la nariz
• Olor fétido o secreción nasal sanguinolenta
• Irritabilidad, particularmente en bebés
• Irritación o dolor en la nariz

Debemos pensar en que tiene un cuerpo extraño en la nariz

La curiosidad de los niños hace que con mucha frecuencia introduzcan diversos objetos en sus fosas nasales

En esta oportunidad atendemos a una niña de 2 años que había introducido una bolita aromàtica
Cuando ya nos rendíamos por procedimiento fallido,la niña estornuda y sale el cuerpo extraño
Nunca dejar de considerar que no es responsabilidad del niño,este tipo de accidente,siempre somos los adultos al cuidado de ellos los responsables.

Síndrome de Apnea del Sueño

 




Pese a que los ronquidos no son considerados una enfermedad, estos pueden afectar la calidad de vida de quien los padece y pueden generar problemas de salud cuando vienen acompañados de apneas o interrupciones de la respiración.
El llamado Síndrome de Apnea y Hipoapnea del Sueño afecta aproximadamente al 4% de la población adulta en Chile y se define como una patología respiratoria que impide que la persona que la padece descanse bien durante sus horas de sueño. Este síndrome se caracteriza por la repetición de episodios de apneas en un número mayor a cinco por cada hora de sueño.
De las personas que roncan, algunas pueden desarrollar este síndrome caracterizado por la interrupción temporal de la respiración de más de 10 segundos, lo cual provoca un colapso de la vía área o bien con una reducción (hipoapnea) o con la detención completa del flujo de aire (apnea), al producirse esto, aumentan en la sangre los niveles de CO2 que permite que la persona tenga un pequeño despertar, produciéndose el ciclo nuevamente.
Causas
Entre las causas de este síndrome se encuentran la presencia de lesiones en la vía aérea superior, como la hipertrofia de las amígdalas o de la úvula (campanilla) o la existencia de paladar flácido. También puede aparecer acompañando a otras enfermedades médicas, como la obesidad o el hipotiroidismo y factores como el consumo de alcohol o la ingesta de sedantes pueden favorecer la patología.
Dormir boca arriba favorece las Apneas del Sueño. Debe sospecharse de ella cuando hay ronquido intenso, somnolencia diurna excesiva y apneas presenciadas por terceros.
Síntomas
Como consecuencia de los episodios, el sueño del paciente no es reparador y aparece somnolencia diurna, presencia de fatiga crónica e incluso alteraciones respiratorias y cardiovasculares. Las personas que la padecen suelen tornarse irritables, impacientes y olvidadizas. Además, suelen dormirse viendo televisión, conversando o al estar tranquilas.
La persona con apnea suele levantarse con frecuencia para ir al baño, se despierta frecuentemente con la boca seca y al día siguiente nota cansancio y dolor de cabeza.
Quien padece de Síndrome de Apnea del Sueño tiene un riesgo de entre un 5% y un 7% de sufrir accidentes del tránsito, similar a los accidentes que tienen alcoholemias no permitidas, debido a que las personas que lo padecen se quedan dormidas en cualquier lado.
Tratamiento
El diagnóstico se confirma a través de un examen llamado Polisomnografìa.
El tratamiento que cambia la vida de estos pacientes es el llamado CPAP que es la aplicación de una mascarilla que ejerce presión positiva continua de la vía área por vía nasal.
El 80% de los pacientes tolera dormir con esta mascarilla cambiando en forma importante la calidad de vida.
De no tratarse adecuadamente esta enfermedad aumenta el riesgo de padecer:
1. Arritmias Cardiaca
2. Hipertensión Arterial
3. Aumento de Accidentes Cerebrovasculares
4. Insuficiencia Cardiaca

Tomado de Blog Vive Con Salud 

Sangramiento de Nariz

Con frecuencia llegan a la urgencia casos de sangramiento nasal,díficiles de controlar.
Atiendo a paciente de 68 años ,Hipertensa sin control y sin tratamiento dese hace un año.Presión arterial de 250/134 y con profusa epistaxis,tenía como antecedente además de haber tomado piroxicam sin indicación médica

Tecnica de taponamiento nasal anterior from resistomelloso


CONCLUSIONES

• Epistaxis es todo proceso hemorrágico proveniente de los vasos que poseen las fosas nasales, siendo ésta un signo clínico, y no diagnóstico, que obliga a investigar su etiología, afectando a numerosos patrones de salud del paciente.
• La mayoría son de origen anterior, desbancando en frecuencia a las de origen posterior.
• En función del mismo, la elección de la técnica más adecuada será vital para su resolución, de entre las cuales encontramos la presión digital, cauterización, taponamiento anterior o posterior.
• Los cuidados posteriores al taponamiento serán muy necesarios para el paciente que regresa a su domicilio, por lo que se insistirá en su comprensión y correcta aplicación. 

Pito obstruyendo laringe

Que llegue un niño de seis años a la urgencia a las 4 de la mañana,porque se trago un pito,sin duda es un motivo de consulta poco frecuente.
 Cuando pregunto que habla pasado el menor con toda tranquilidad me empieza a contar, al hacerlo salia un voz de pito realmente divertida, recomendé al equipo no hiera mis preguntas ,dado que al hablar el cuerpo extraño podría avanzar `por la vía aérea,generando un cuadro de mayor dramatismo
No presentaba ninguna dificultad para respirar.
Optamos por derivar a Hospital ,dado que el niño no presentaba dificultad respiratoria,para realizar las maniobras de retiro del cuerpo extraño en un lugar mas seguro.
El menor felizmente evoluciono en buenas condiciones

Otitis

Las personas que no han tenido nunca dolor de oídos,no valoran adecuadamente esa sintomatologìa en los niños.
En mi experiencia el dolor de oídos en los niños constituye una urgencia por la intensidad del dolor,no tratarlo a tiempo puede generar otitis como la que presentaba este menor,y que ya llevaba tres días con dolor sin consultar médico

Dolor de oídos

La otalgia (dolor de oídos) es una causa muy frecuente de consulta en las urgencias pediatricas y de adultos.
El origen del dolor puede estar en el oído mismo,en la región periauricular o en zonas alejadas cómo a nivel dental,lo que se denomina una otalgia refleja.
La otalgia puede tener su origen en la cavidad oral,faringe ,laringe o esófago.
Puede ser también una manisfestación neurálgica producto de una disfunción temporomandibular,o incluso de una tiroiditis (inflamación de la tiroides).
El dolor de oidos es una mala experiencia y debe ser tratada rápidamente.
Y tú ¿has tenido esta mala experiencia?

Polilla en oído

Estoy de turno y acabo de atender a un paciente de 35 años,quien despertó con el zumbido de "algo que volaba cerca de su oreja.De pronto comenzó a desesperarse,el zumbido lo sentía ahora adentro de la cabeza,ese "algo había entrado a su oído.
Llegó deseperado.
Realice una otoscopía y vi revolotear ese "algo" que no logré precisar.
Realizamos lavado de oído ,del cual al cuarto intento sale una polilla que termina ahogándos con el lavado.
Hace tiempo que un paciente no se iba tan agradecido.Entro desesperado y en menos de 5 minutos se fue feliz.
Lo invite a jugar Loto...con esa suerte capaz que gane.
Vean este video donde se ve lo ue hoy vimos.

Conocer las expectativas de nuestros pacientes

Atendí en la semana a un paciente de 94 años,lúcido y en muy buenas condiciones generales."Lo que pasa -me señaló-es que escucho sólo un 70% de la capcidad de mi oído izquierdo,quiero que me envie al Otorrino para que me indiquen audífonos.
Quedé sorprendido como primera reacción,quize decirle "A que viene entonces,mas rápidamente cambié mi lenguaje corporal y relicé la interconsulta respectiva"
Satisfacer las expectativas de nuestros pacientes y emtatizar con sus necesidades es una tarea que no debemos olvidar.