17 marzo, 2013

Ojo;lo que puede parecer evidente no siempre lo es

Comparto este caso,que sin duda deja muchas enseñanzas.
Resumen
 Concluir que lo que puede parecer evidente no siempre lo es, y antes de denunciar un posible abuso sexual deben descartarse causas orgánicas que pudieran dar lugar a dichas lesiones, por poco frecuentes que sean.


Las lesiones anales son poco frecuentes en la edad pediátrica y su presencia puede levantar la sospecha de un abuso sexual. Presentamos el caso de una niña de 15 meses derivada a nuestro hospital por lesión anal y sospecha de abuso sexual.
Antecedentes personales y familiares sin interés. En la historia social destacaba una madre de 23 años, sana, y un padre de 25 años sano, de origen rumano. Convivían en el mismo domicilio con una tía materna, su marido y otro niño de 3 años.
En el examen físico se observó en la región perianal hinchazón y fisuras profundas, el ano estaba dilatado sin evidencia de sangrado (Figura 1 A). Al traccionar hacia fuera los glúteos para provocar un aumento de la dilatación anal se acentuaban los pliegues y se observaba una mayor protrusión del ano (Figura 1 B y C). También presentaba una leve hinchazón de los labios mayores y congestión de una vena cutánea en el labio mayor derecho. Himen intacto. Abdomen blando, sin que se evidencien organomegalias o masas. El resto del examen era normal, aunque no conseguimos determinar la presencia de reflejos tendinosos en miembros inferiores. Tampoco quería andar o sostenerse de pie.
A-C. Muestran la región anal de la paciente. B) La imagen muestra cómo quedaba el recto al producir una distensión del mismo con tracción hacia fuera de los glúteos. En C) se muestra el ano en una situación de reposo. También se pone de manifiesto la asimetría de los glúteos.
Figura 1. A-C. Muestran la región anal de la paciente. B) La imagen muestra cómo quedaba el recto al producir una distensión del mismo con tracción hacia fuera de los glúteos. En C) se muestra el ano en una situación de reposo. También se pone de manifiesto la asimetría de los glúteos.
Las exploraciones complementarias: serologías y cultivos para descartar enfermedades de transmisión sexual, hemograma y pruebas de coagulación fueron normales, salvo por una leve elevación de los derivados del fibrinógeno: 612mg/dl (200-400) y del dímero D 662ng/ml (10-250).
Dado que las lesiones no parecían recientes y las enfermedades inflamatorias intestinales pueden producir fisuras anales, se llevó a cabo una rectocolonoscopia no observándose lesiones. Estando el paciente bajo los efectos de la sedación se palpó una masa abdominal dura con bordes irregulares, se realizó una ecografía abdominal, que fue informada como normal, indicando que la posible masa eran heces. A los 5 días de su ingreso se observa un aumento de la vascularización en la región sacra (los padres refieren que antes no la tenía y en nuestro pase diario no la habíamos apreciado), tanto de vasos más grandes como de pequeñas vénulas, así como una asimetría de glúteos, con mayor protuberancia del derecho. Se llevó a cabo una radiografía de la región sacra y coccígea, no apreciándose alteraciones salvo una asimetría de glúteos. Ante la presencia de una posible masa en la región lumbosacra se realizó una ecografía que puso de manifiesto una masa muy vascularizada que profundizaba hacía la pelvis, compatible con una posible malformación arteriovenosa o un proceso tumoral. Se estimó que el edema, la dilatación y las fisuras anales eran provocados por el efecto masa de la lesión.
La paciente fue derivada al hospital de referencia donde se realizó una RM que mostró una gran masa pélvica de 11,7×6,1×7,3cm de diámetro (Figura 2), sólida, con áreas de necrosis y sangrado intralesional, así como un trombo en la vena cava inferior distal e ilíaca común izquierda. Se descubrieron nódulos metastásicos en la TC pulmonar. La determinación de marcadores tumorales mostró una elevación de la α-fetoproteína (14.400ng/ml, siendo los valores normales para la edad < 8) y una HCG normal, siendo diagnosticada de tumor del seno endodérmico con metástasis. Al ser diagnosticada de un proceso tumoral se retiró la acusación que pendía sobre la familia.
Imagen de la resonancia donde se observa la presencia de una gran masa tumoral.
Figura 2. Imagen de la resonancia donde se observa la presencia de una gran masa tumoral.
La presencia de dilatación anal, protuberancia de pliegues y congestión anal son hallazgos muy poco frecuentes en la edad pediátrica con un diagnóstico diferencial limitado. Este tipo de lesiones se han descrito en niños sometidos a abusos sexuales1, 2, 3, si bien la incidencia de este tipo de lesiones es muy poco frecuente, siendo más común encontrar escaras, eritema o fisuras1, 2, 3. En esta paciente, la ausencia de signos de sangrado o laceraciones hacía poco probable que fuera debido a un abuso sexual reciente, lo que obligó a ampliar el diagnóstico diferencial a otras causa raras de fisuras y dilataciones anales. La enfermedad inflamatoria intestinal, en los primeros años de vida, puede llevar asociadas lesiones en la región perianal4. El buen estado general de la niña, la ausencia de diarrea, de signos inflamatorios sistémicos y de lesiones en el colon hacían muy poco probable dicha etiología.
La presencia de una masa, presumiblemente de origen tumoral, en la región sacrococcígea fue clave para explicar los hallazgos físicos iniciales, ya que como consecuencia de la misma y de las alteraciones en el retorno venoso asociadas se produjo una dilatación y protrusión anal, así como la congestión venosa observado en la región perianal y en los labios mayores. Los tumores sacrococcígeos derivados de células germinales son relativamente raros en la infancia con una incidencia aproximada de 1:40.000 recién nacidos, con una proporción mujer:varón de 4:1; constituyendo el 10% de los tumores sólidos5, 6, 7. Una gran parte de los teratomas sacrococcígeos presentan lesiones externas, lo que hace más fácil el diagnóstico y solo un 10% de los mismos son exclusivamente internos6, haciendo más difícil el diagnóstico temprano. Como consecuencia del tumor se pueden afectar las raíces nerviosas espinales pudiendo producir un cuadro de parálisis, ausencia de reflejos tendinosos y pérdida de fuerza.
La presencia de una elevación del dímero D no fue considerada relevante para el caso, considerando que podría estar relacionado con el posible traumatismo que habría sufrido la niña. El posterior descubrimiento de un trombo en la vena cava inferior y en la ilíaca, junto con la coagulopatía que llevan asociados los teratomas, explicaría la elevación del dímero D y dan relevancia a este hallazgo, hecho que en la evaluación inicial pasó por alto.
En resumen, concluir que lo que puede parecer evidente no siempre lo es, y antes de denunciar un posible abuso sexual deben descartarse causas orgánicas que pudieran dar lugar a dichas lesiones, por poco frecuentes que sean. En el presente caso, tal vez una mayor profundización en las posibles etiologías orgánicas y mayor atención a los signos clínicos (ausencia de reflejos tendinosos) y de laboratorio (elevación del dímero D) habría evitado un importante trastorno a la familia.
Autor para correspondencia. bonets@asef.es
Tomado de Elsevier
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