15 diciembre, 2013

Trastorno de pánico

Trastorno de pánico
Tomado de IntramedEl diagnóstico se basa sobre los antecedentes, la entrevista y la observación de la conducta. El tratamiento incluye psicoterapia cognitiva conductual y farmacoterapia.




Definición

El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico inesperados, recidivantes, durante por lo menos un mes, acompañados por preocupación por su recidiva o sus consecuencias. Los ataques son de comienzo repentino, con intensos síntomas físicos y cognitivos de ansiedad y pueden tener desencadenantes específicos o aparecer inesperadamente. El trastorno de pánico también se caracteriza por la evitación de situaciones que pueden desencadenar las sensaciones de pánico.
Criterios Diagnósticos
  • Palpitaciones, latidos cardíacos fuertes, taquicardia
  • Sudoración
  • Temblores
  • Disnea, sensaciones de sofocación
  • Sensaciones de ahogo
  • Dolor o molestia precordial
  • Náuseas, molestias abdominales
  • Mareos, inestabilidad, sensación de desmayo
  • Desrrealización, despersonalización
  • Miedo de perder el control o de enloquecer
  • Miedo de morir
  • Sensaciones de adormecimiento u hormigueo
  • Escalofríos, sofoco.
Los ataques de pánico con menos de 4 de los síntomas mencionados se consideran como ataques con síntomas limitados.



Epidemiología
Entre el 4% y el 28% de las personas en los EE.UU experimentan ataques de pánico en algún momento de su vida. Las estimaciones de prevalencia a 12 meses para el trastorno de pánico en el DSM-5 son de aproximadamente el 2-3% para adolescentes y adultos, y < 0,4% para niños <14 a="" os.="" p="">En el DSM-5, la agorafobia es ahora un trastorno independiente y por lo tanto aún no hay datos sobre la comorbilidad con el trastorno de pánico. Los datos epidemiológicos conjuntos de 14 países europeos son similares a los de los EEUU.
La tasa del trastorno de pánico en la atención primaria es de aproximadamente el 7,0%, y es mucho mayor entre pacientes que llegan a la consulta con síntomas cardíacos y GI. Los ataques de pánico suelen comenzar alrededor de los 25 años. Los síntomas de pánico durante la adolescencia indican mayor riesgo de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en la adultez.
El trastorno de pánico con agorafobia o sin ella suele aparecer entre los 20 y los 30 años y es de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en varones. Se asocia a menudo con otros trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y del empleo de sustancias, entre ellas la nicotinodependencia. El tabaquismo también puede aumentar el riesgo de aparición posterior de trastorno de pánico. La asociación con trastornos depresivos es frecuente, especialmente entre los que sufren agorafobia.
Etiología
Una combinación de factores puede predisponer a los trastornos de pánico.

  • Factores genéticos: el riesgo de trastorno de pánico se quintuplica entre familiares de primer grado. Es probable que múltiples genes contribuyan a este riesgo.
     
  • Factores ambientales: los ataques de pánico, por definición, se producen inesperadamente. No obstante, aparecen en un contexto y ciertas características del medio pueden desencadenar síntomas intensos de ansiedad. Antecedentes significativos de factores estresantes impredecibles e incontrolables son frecuentes.
     
  • Factores psicológicos: factores como la inhibición conductual pueden contribuir al riesgo de ataques de pánico durante la adultez. Conductas aprendidas de escape y evitación mantienen el trastorno y con el tiempo pueden llevar a alteración funcional creciente. La sensibilidad a la ansiedad o la tendencia a malinterpretar los síntomas físicos como peligrosos, son factores psicológicos de riesgo
Fisiopatología
Estudios de neuroimágenes durante los ataques de pánico sugieren la participación de los núcleos centrales de la amígdala, la activación de otros centros de temor del cerebro, como el tálamo, el hipotálamo y el hipocampo, que pueden desregular el control respiratorio en el tronco encefálico

Enfoque diagnóstico
Anamnesis/entrevista médica
El diagnóstico de trastorno de pánico se basa sobre los antecedentes relatados por el paciente, la entrevista y la observación de la conducta. Tres características clave son importantes para el diagnóstico diferencial del trastorno de pánico:
  • Los ataques de pánico son recurrentes, aparecen inesperadamente y alcanzan su máximo en pocos minutos.
     
  • El temor o la aprensión se centran en las consecuencias fisiológicas o psicológicas de las sensaciones de pánico.
     
  • Se adoptan conductas de evitación o de seguridad a fin de reducir al mínimo la experiencia de episodios de pánico a futuro.
Para el diagnóstico de trastorno de pánico, la persona debe experimentar un ataque de pánico inesperado, seguido de un período de un mes de preocupación sobre la recurrencia del ataque o sobre las consecuencias del mismo o un cambio de conducta debido al ataque. La frecuencia de los ataques de pánico puede ser muy variable.
Los ataques de pánico en general comienzan entre los 20 y los 25 años y pueden ser precedidos por episodios vitales significativamente negativos. Son 2-3 veces más comunes en mujeres que en varones.
Hasta el 70% de los pacientes refieren antecedentes de por lo menos un ataque de pánico nocturno. Los pacientes pueden consultar con síntomas que sugieren aumento de la actividad simpática (e.g., palpitaciones, aumento de la presión sistólica, hiperventilación, sudores, rubor). Otros síntomas son dolor y molestia precordial, mareos y parestesias. Síntomas GI, como nauseas y vómitos son más frecuentes en los varones.
Los pacientes con antecedentes de pánico hacen gran uso de los servicios médicos. Las deficiencias funcionales en las esferas personal, social y ocupacional son frecuentes y se vuelven cada vez más graves a medida que aumentan las conductas de evitación.
Se debe asesorar al paciente sobre los síntomas de abstinencia de los medicamentos y las sustancias que emplea (e.g., alcohol, nicotina, estimulantes, benzodiacepinas, opiáceos) ya que éstos pueden simular los síntomas de pánico. Es necesario efectuar siempre la pesquisa de otros trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y relacionados con sustancias, que pueden estar asociados con el trastorno de pánico.
Observación de la conducta
Durante la anamnesis, los pacientes se pueden poner muy nerviosos al describir sus sensaciones de pánico.
Los que sufren ataques de pánico recurrentes enfrentarán su ansiedad con conductas de evitación, búsqueda de seguridad o empleo de sustancias, especialmente nicotina. También pueden evitar ciertas actividades, como el ejercicio, por temor a desencadenar sensaciones de pánico. El paciente suele confiar en ciertas claves de seguridad, como compañeros confiables y empleo de medicación al emprender situaciones sociales.
Examen físico
En general no se halla patología en el examen físico.
Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios pueden estar indicados para ayudar a descartar causas orgánicas que quizás están contribuyendo al cuadro clínico. Por ejemplo, un análisis de sangre con las concentraciones de tirotropina (TSH por las siglas del inglés) puede contribuir a identificar o descartar trastornos como hipertiroidismo o hipoglucemia, que quizás sean responsables de ansiedad y pánico intensos y persistentes. La pesquisa toxicológica puede estar indicada para determinar si sustancias ilegales están contribuyendo al cuadro clínico. Es necesario un ECG en todos los pacientes que sufren dolor precordial a fin de descartar causas cardíacas.
Herramientas para la pesquisa
La pesquisa de pánico PRIME-MD contiene cuatro preguntas a responder “sí o no” para evaluar la presencia de ataques de pánico dentro de las cuatro últimas semanas. La respuesta afirmativa a las cuatro preguntas indica la probable presencia de trastorno de pánico. También incluye 11 síntomas somáticos y cognitivos. Por lo menos cuatro de éstos positivos indican un probable trastorno de pánico.
El GAD-7 es una medición breve efectuada por el paciente para evaluar la intensidad de la ansiedad en la atención primaria. Aunque fue diseñado como medición de la ansiedad generalizada, el GAD-7 es sensible para detectar síntomas relacionados con el pánico.
Criterios diagnósticos
Según la 5a edición del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales: (DSM-5), el trastorno de pánico es la experiencia de ataques de pánico inesperados, recurrentes. Al menos uno de estos ataques es seguido por un período de por lo menos un mes de gran preocupación por sufrir otros ataques o por las consecuencias éstos (e.g., ataque cardíaco), o por un cambio conductual significativo como consecuencia de los ataques (e.g., evitación de situaciones, búsqueda de seguridad). La persona puede seguir experimentando diversas frecuencias e intensidades de ataques de pánico, esperados o inesperados.
Los ataques de pánico son especialmente frecuentes en pacientes con trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Se caracterizan por el surgimiento repentino de miedo o molestia física intensos, que alcanzan su máximo en pocos minutos, en el que hay por lo menos cuatro de los siguientes síntomas:
  • Palpitaciones, latidos cardíacos fuertes, taquicardia
  • Sudoración
  • Temblores
  • Disnea, sensaciones de sofocación
  • Sensaciones de ahogo
  • Dolor o molestia precordial
  • Náuseas, molestias abdominales
  • Mareos, inestabilidad, sensación de desmayo
  • Desrrealización, despersonalización
  • Miedo de perder el control o de enloquecer
  • Miedo de morir
  • Sensaciones de adormecimiento u hormigueo
  • Escalofríos, sofoco.
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Enfoque terapéutico
El enfoque terapéutico debe tener en cuenta los antecedentes terapéuticos, las preferencias del paciente, las enfermedades asociadas y la disponibilidad de tratamiento. Debido a las tasas significativas de recidivas, es necesario asegurarse de haber obtenido el máximo funcionamiento antes de suspender las medicaciones.
Cuando la respuesta al tratamiento inicial no es suficiente, puede ser necesaria la derivación a un psiquiatra para otras opciones terapéuticas y a un especialista en tratamiento cognitivo conductual del trastorno de pánico. También es importante la participación de familiares a fin de ayudar a aumentar al máximo el cumplimiento terapéutico del paciente. Se deben controlar el estado funcional y las conductas de evitación para evitar recaídas.
La farmacoterapia para el trastorno de pánico se debe continuar por lo menos durante un año desde el momento en que se observe respuesta al tratamiento, a fin de proteger contra las recaídas. Después se recomienda un esquema de disminución lenta y gradual con controles frecuentes.
El estudio multicéntrico aleatorizado Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) demostró que las intervenciones basadas en la evidencia (como la psicoterapia cognitiva conductual [PCC] o la farmacoterapia) disminuyen significativamente los síntomas de ansiedad y las alteraciones funcionales en pacientes con trastornos de ansiedad en la atención primaria.
Trastorno de pánico sin enfermedades concomitantes
La PCC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) y de serotonina-norepinefrina (noradrenalina) (SNRI) son opciones de primera línea.
La paroxetina, la sertralina, la fluoxetina, la fluvoxamina, el citalopram, el escitalopram, y la venlafaxina son eficaces, pero su efecto comienza recién a las 2 a 12 semanas de iniciado el tratamiento.
La elección de un antidepresivo depende de sus disponibilidad, sus efectos adversos, el riesgo de síntomas de abstinencia (e.g., mareos, irritabilidad, nausea, ansiedad de “rebote”) y la facilidad de reajuste de la dosis.
Las benzodiacepinas y los antidepresivos tricíclicos (ADT) se consideran opciones de segunda línea. Las benzodiacepinas se pueden emplear como auxiliares para aumentar la acción de los SSRI, los SNRI y los ADT, para tratar los síntomas residuales de ansiedad y para pacientes con síntomas que provocan mucho deterioro y necesitan rápida disminución de éstos.
Las recomendaciones de la American Psychiatric Association apoyan un enfoque prudente para el empleo de las benzodiacepinas como monoterapia para el trastorno de pánico, mientras que las recomendaciones NICE del Reino Unido no las aconsejan como monoterapia.
El comienzo de acción de las benzodiacepinas es rápido y en general se las tolera bien. Se puede producir dependencia fisiológica en sólo 2 a 4 semanas. Su suspensión brusca puede aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia (e.g., mareos, irritabilidad, náuseas, sudoración, temblores, ansiedad de “rebote” y convulsiones).
La PCC se puede emplear sola o como complemento de alguna forma de farmacoterapia. Es un enfoque diseñado para modificar los pensamientos, las conductas y las contingencias ambientales que mantienen o empeoran los síntomas y las disfunciones y es un tratamiento de primera línea eficaz. Las sesiones terapéuticas pueden continuar durante 12-18 visitas. Debe haber comunicación y cooperación entre el médico que deriva al paciente y el especialista en PCC. La PCC también es eficaz en atención primaria.
La PCC para el trastorno de pánico es una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento en relajación, desafío a los hábitos de pensamiento negativo, entrenamiento en exposición a determinadas situaciones y exposición sistemática a sensaciones físicas molestas. Implica aumentar gradualmente la tolerancia del paciente a situaciones que antes evitaba (e.g., zonas con mucha gente, conducción de vehículos). El objetivo es que el paciente permanezca en la situación temida el tiempo suficiente como para que el miedo disminuya sin incurrir en conductas de escape o evitación ni confiar en señales o indicios que le brindan seguridad (e.g., su pareja, medicamentos).
La PCC como auxiliar de la farmacoterapia puede aumentar el cumplimiento terapéutico, mejorar las tasas de respuesta y disminuir la cantidad de medicamentos necesarios para poder controlar los síntomas. Asimismo, puede ser muy útil cuando se suspenden las benzodiacepinas.
Los ADT están indicados cuando fracasa el tratamiento con uno o más SSRI o para pacientes con dolor neuropático. Los pacientes ansiosos proclives a quejarse de dolor también se pueden beneficiar con los ADT. Tanto la imipramina como la clomipramina son eficaces. No obstante, tienen más efectos adversos y menor tolerabilidad, así como riesgo significativamente mayor de mortalidad por sobredosis.
Trastorno de pánico con enfermedades concomitantes
Los trastornos de ansiedad y depresión pueden ser anteriores, concomitantes o posteriores al inicio del trastorno de pánico.
Para la depresión concomitante se trata inicialmente a los pacientes con PCC o SSRI o con ADT cuando el tratamiento con uno o más SSRI o la PCC fracasaron. Las benzodiacepinas están relativamente contraindicadas.
Se pueden combinar dos fármacos de grupos con diferentes mecanismos de acción. Los grupos son SSRI (paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram), SNRI (venlafaxina), mirtazapina y ADT (imipramina, clomipramina). Se deben conocer las interacciones farmacológicas y efectuar la interconsulta con un psiquiatra antes de iniciar el tratamiento combinado.
La PCC para el trastorno de pánico es eficaz para pacientes con depresión grave o abuso de sustancias concomitante. Se lo recomienda también para pacientes que reciben farmacoterapia.
Para los pacientes con ansiedad concomitante (e.g., agorafobia, trastorno de ansiedad social, trastorno de estrés postraumático) el tratamiento se puede comenzar con farmacoterapia (i.e., SSRI, SNRI) con PCC o sin ella, o PCC sola. Las benzodiacepinas y los ADT se consideran farmacoterapia de segunda línea.
Los SSRI se pueden acompañar con benzodiacepinas de alta potencia, especialmente si los síntomas intensos y persistentes de ansiedad interfieren con el cumplimiento terapéutico y si se necesita el control rápido de los síntomas de ansiedad.
Controles
La posible recidiva de los ataques de pánico y de las conductas de evitación se debe controlar a largo plazo. Es necesario continuar la farmacoterapia para el trastorno de pánico por lo menos durante un año a partir de la respuesta terapéutica, a fin de asegurar la disminución de los síntomas y la protección contra las recidivas. Éstas suelen ser frecuentes tras la suspensión de la medicación y la psicoterapia. Debido a las tasas significativas de recaídas se debe lograr el máximo funcionamiento antes de suspender los medicamentos.
Pronóstico
Estudios longitudinales indican que la evolución del trastorno de pánico sin tratamiento es crónica e incapacitante.
El tratamiento eficaz del trastorno de pánico exige detección precoz, educación y farmacoterapia basada en la evidencia o tratamiento cognitivo conductual.
En un estudio longitudinal de PCC, al término del tratamiento el 87% de los pacientes no sufrían pánico, el 96% seguían en remisión en el seguimiento a dos años, el 77% en el seguimiento a 5 años y el 67% tras 7 años de seguimiento. Otros estudios longitudinales sugieren que muchos pacientes siguen experimentando síntomas de pánico y necesitan más controles. La probabilidad de recaídas puede disminuir a través de “refuerzos” periódicos ' de sesiones de PCC.
♦ Traducción y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 
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