FELIZ AÑO 2009:MIS DESEOS PARA USTEDES

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No al maltrato Infantil

Ayer salí a caminar con mis hijas y con mi nieto,cerca de mi casa,cuando de pronto observo como una mamá golpea a palmotazos a su hija de no más de 2 años,sin pensarlo dos veces le llamo la atención,le dijo que a los niños no se les golpea y que si continuaba llamaría a carabineros,la señora se puso roja y me dijo "metase en sus cosas"
Me acordé del video visto en blog de Dr Julio Volensky,donde se señala“tus manos son para proteger, no para maltratar”.
¿Debemos sólo meternos en nuestras cosas?

Pesebre

Quiero compartir con ustedes este pesebre realizado por mi hija Amanda ,ella con sus manos a dado forma a esta hermosa obra que para mi obviamente es la mejor.
Ojalá tod@s puedan compartir con sus seres queridos una cena,abrazos y recibir en sus familias y en sus corazones el mensaje que nos propone el nacimiento de Jesús.
Leí recién en el facebook de Vlado,un mensaje claro..."Mientras menos Regalos bajo el árbol, más tiempo tenemos para abrazarnos!"

Felicidad a tod@s l@s lector@s de este Blog

En estas Fiestas de fin de Año reciban mis mejores deseos de felicidad junto a sus familias.
"LA FELICIDAD ES UNA MARIPOSA QUE , SI LA PERSIGUES SIEMPRE ESTA JUSTO MAS ALLÁ DE TU ALCANCE; SIN EMBARGO SI TE SIENTAS EN SILENCIO,PODRÍA POSARSE SOBRE TI"
Comparto con ustedes esta pieza de Violín de mi hijo Ismael,junto a sus compañeros,en su presentación en El Instituto Alonso de Ercilla,es mi regalo para tod@s ustedes.
Les agradezco su presencia en este Blog.

Quemadura por fuegos artificiales

En las Fiestas de fin de año,en la urgencia vemos con frecuencia quemaduras por fuegos artificiales.
A pesar de todas las prohibiciones,de las campañas,de políticas de prevención etc,siguen llegando niños quemados.
Este caso es un ejemplo de los riesgos que se corren.
El papá compró fuegos artificiales,los dejó en el patio de su casa,la niña jugando encontró algo que le llamó la atención,pensó que eran dulces,los sacó del envoltorio y se los echó a la boca.
Su lengua mostraba estas quemaduras…no sabíamos si los había tragado por lo que tuvimos que derivarla al Hospital para la realización de exámenes.
La pregunta es ¿cómo entran estos productos al país?¿como no se fiscaliza la venta,
¿porque la gente sigue comprando? ,a pesar de todos los riesgos demostrados.
Tú ¿comprarás fuegos artificiales en estas fiestas?

Intoxicación con Hierba Loca

No es infrecuente en la Urgencia ver cuadros clínicos que no habíamos visto nunca.
El Jueves pasado atendí un hombre de 35 años que venía llegando del interior de Serena traído por sus familiares dado que presentaba un cuadro de agitación psicomotora,alucinaciones,taquicardia y sudoración,con misticismo marcado,etc etc.
Al indagar detectamos que había consumido una hierba silvestre llamada "Hierba Loca",cuyo nombre científico es Astragalus cruckshanksii la que comúnmente consumen los caballos,bovinos y ovinos los cuales se excitan fuertemente muriendo en muchas oportunidadesLlamamos al CITUC de la UC ,donde nos dieron las indicaciones de manejo y derivación.
Y tú ¿habías escuchado de la Hierba Loca?

Anillo en niño de 18 meses

En turno de Dr. Juan González,atendieron a este menor de 18 meses,que llevaba un anillo que había puesto su hermano un poco mayor jugando y que no pudo ser sacado.A medida que pasa el tiempo,se hincha el dedo haciendo cada vez más imposible que pueda ser retirado.
Felizmente Dr. Juan González,contaba con un cortador especial para este tipo de situaciones.
Los accidentes de este tipo son responsabilidad de los adultos a cargo de los menores.
Y tus hij@s o niet@s ¿que tipo de accidentes caseros han tenido?

"Me siento mal,me siento mal"

El Domingo pasado estaba de turno con Dra. Elisa Reyes,de pronto vuelve una paciente que ya había sido atendida por Dra. Elisa,preguntando por su billetera,que se había extraviado,se preguntó a todos los presentes....nadie la había visto.De pronto se para un hombre de unos 45 años,paciente que estaba en control de su presión arterial,camina por el pasillo diciendo"me siento mal,me siento mal",pensamos se desmayaba,sudaba profusamente....de pronto se mete la mano al bolsillo y le devuelve la billetera a la Sra.Tod@s nos quedamos paralizados y nadie dijo nada por largos minutos,el hombre volvió a su asiento,esperando bajara la presión.
Después de unos 20 minutos la Dra Reyes hace pasar a un box al paciente,antes había puesto en la juntura de la camilla un billete de 20 mil pesos,el cual obviamente fue a parar al bolsillo del paciente.
Dra Reyes le pregunta directamente porque había tomado billetera de la paciente,el señala que está arrepentido,que siempre que lo hace después se arrepiente.Le encara que a la paciente le faltan 20 mil pesos....el sujeto nuevamente comienza a sudar diciendo "me siento mal,me siento mal",mete su mano al bolsillo devolviendo el billete en cuestión.
¿Cleptomanía o ladrón habitual?
¿Qué haces tú al toparte con billetera?
¿La ocasión hace al ladrón?

Este blog cumplió 3 años

No me había percatado que en Octubre, este Blog cumplió 3 años en la Blogósfera.Nunca pensé que esta experiencia marcaría tanto mi quehacer,mi trabajo y los distintos espacios en los cuales me desenvuelvo.
Agradezco a tod@s quienes han visitado y/o comentado en el Blog Sapu Dr. Juan Solorzano.
Tengo la convicción que much@s han encontrado una orientación o alguna recomendación que ha permitido mejorar su calidad de vida,con eso me doy por satisfecho.

¿Es, o no, negligencia la muerte de nuestra hija?

Un amigo periodista y sacerdote me pidió difundir este caso que comparto con ustedes.
Dr. José Luis Contreras


Somos padres de un angelito, nuestra Valentina, de sólo tres años, quien desde hace interminables casi dos meses ya no está entre nosotros;



por lo menos su presencia ya no es la de los cantos, los juegos, las travesuras, el jardín infantil, los besos…

Desde su fallecimiento el 23 de agosto último hemos tenido que intentar aprender a sentir su presencia de una nueva manera que nos causa profunda tristeza; dolor que a menudo pareciera llevarnos a estados de pesadilla y locura. Es el sufrimiento de todos aquéllos que han perdido un hijo o una hija, pero agudizado por la certeza de que esta gran pérdida está atravesada por una negligencia médica. Sin duda es nuestra confianza la que ha sido vulnerada. Nuestra confianza en la salud pública y en el Estado de Chile, del cual ella depende.

Y hablamos con certeza y legitimidad de una negligencia médica porque, ¿no es negligencia que nuestra Valentina:
*Haya sido operada en el hospital Padre Hurtado de una apendicectomía que una vez realizada arrojó una apéndice en blanco?
*Que sólo haya estado hospitalizada en posoperatorio un día y medio sin tener un diagnóstico preciso?
*Que al segundo día de estar en casa continuara con los síntomas que presentó antes de la operación: vómitos, fiebre y dolor abdominal?
*Que al llevarla nuevamente al servicio de urgencia del hospital Padre Hurtado se negaran a hospitalizarla sin realizar ningún tipo de examen médico, porque sólo presentaba, según ellos, una infección intestinal?
*Que la hospitalizaran al día siguiente por nuestra insistencia, y sólo cuando Valentina vomitó sangre?
*Que una vez hospitalizada en servicio intermedio estuviera dos días sin realizarle ningún examen que permitiera determinar su enfermedad, porque era fin de semana largo?
*Que recién cuando se encontraba en extrema gravedad y con riesgo vital, conectada a máquinas e inconsciente, se haya podido determinar tardíamente un diagnóstico de SHU-PTT?
*Y más aun, que una vez fallecida, el certificado de defunción que extendiera el patólogo haya sido rechazado por el registro civil porque el profesional remarcó letras y llenó datos en el documento que no correspondían, demorando los trámites del cementerio?
*Y que a la fecha del 7 de octubre aún no estuviera el resultado de la autopsia, cuando señalaron que estaría en tres semanas?

Para nosotros, nuestros familiares y amigos, es evidente que existió una negligencia médica. No obstante, existe un vacío legal grosero que impide llevar el caso de nuestra hija y el de tantos otros a los tribunales de justicia.
Lo repetimos: es nuestra confianza la que ha sido transgredida.
Somos parte de una gran cantidad de chilenos que no tuvo la oportunidad de llegar a ser profesionales, pero en lo que hacemos a diario damos lo mejor de nosotros. Aun entre aquéllos que han tenido la posibilidad de alcanzar una carrera profesional, no todos son a la vez médicos, abogados, periodistas, sicólogos, sociólogos, etc. Aquello en lo que no nos hemos formado profesionalmente se lo confiamos a otros que sí hicieron esa opción. Es así como funciona esta sociedad: se basa en las confianzas. Y el Estado, al optar por mantener el servicio de salud pública, nos exige implícitamente que confiemos en él. Y es lo que hicimos. Nunca pensamos que nuestra niñita, tras ingresar con dolor abdominal, fiebre y vómitos pero caminando, conversando y a ratos jugando, nos sería devuelta finalmente en un ataúd.

Por eso presentamos este reclamo ante el Estado de Chile, que en materia de salud pública aún está en deuda con una gran cantidad de chilenos, y ahora también con nuestra niña. Muchos más han sido decepcionados. Sabemos que los enfermos graves esperan horas y días enteros en pasillos; que a las mujeres les hacen esperar lo inesperable por no gastar más dinero en una cesárea; que los enfermos menos graves esperan meses por una hora de atención o pabellón. Sabemos que los profesionales no son, en su mayoría, los más competentes, etc. Sabemos que no pocos mueren. No obstante, sabemos también que hay millones de dólares del patrimonio público invertidos en el extranjero. Sin duda, ser previsores siempre es bueno; pero sólo se puede ahorrar dinero cuando se han cubierto las necesidades en aquellas áreas del desarrollo social que son de primera índole.

Han faltado a nuestra confianza; están jugando con la vida de las personas; con nuestros días, con nuestras noches; están causando nuestros desvelos, están causando nuestro dolor.

Valentina pesará siempre sobre sus conciencias.




PATRICIA ALVARADO M. RENE ALARCÓN N.

Hematoma Subungueal

El Hematoma subungueal(acumulación de sangre debajo de la uña) se produce al quedar atrapada la punta de un dedo en una puerta de auto,o a partir de un trauma directo sobre la uña.
Genera un gran dolo de tipo pulsátil,que sólo calma al realizar un procedimiento,que consiste en perforar la uña con una aguja estéril,la sangre sale por el orificio,cede el dolor y luego se aplica un vendaje en la uña.
Nos llegó un paciente con esta enfermedad hace unas semanas,enseñé a los auxiliares que estaban trabajando en mi turno el procedimiento,uno de ellos me dijo,"eso debe doler como chino",al levantar su cara se dio cuenta que el paciente era literalmente chino,generando gran risa entre todos,incluido el paciente.
Y Tú ¿has tenido traumas en las uñas?

Hay que pensar en lo poco frecuente

Tomada de Portal Solidario
Me escribió una Dra.desde España que padece de una rara enfermedad y que está empeñada en transmitir conocimiento para que pensemos en esta causa cuando atendemos a menores con dolores abdominales reiterados.
En general es una enfermedad que se caracteriza por brotes de dolor abdominal periódicamente,que han consultado múltiples veces y a muchos especialistas,incluso a veces son operados de apendicitis sin que sufran esta enfermedad.



La Enfermedad llamada Fiebre Mediterránea Familiar


Es una enfermedad rara, que también se conoce como "enfermedad periódica" o peritonitis paroxística benigna. Es una enfermedad que se caracteriza por episodios recurrentes de dolor eso al estar alterada se producen trastornos en la regulación de la inflamación.



La enfermedad se suele manifestar antes de los veinte años, en el 80% de los casos, aunque se conocen casos en que se ha manifestado a los pocos meses de vida y otro a los 52 años. Los síntomas son muy variados, en cada enfermo puede manifestarse de forma diferente y variar los síntomas a lo largo de su vida.
Principales manifestaciones clínicas:
• Fiebre (96%),

• Peritonitis (91%),

• Pleuritis (57%),

• Artritis (45%)

• Eritema erisipeloide (5%)

• Amiloidosis (2%).
Otros síntomas asociados pueden ser cefalea, meningitis aséptica, pericarditis, escroto agudo, mialgias, púrpura y proteinuria.
El diágnóstico es difícil, ya que requiere un alto índice de sospecha, La enfermedad evoluciona por brotes, que se repiten sin tratamiento de forma constante en cada individuo, duran entre 24 a 72 horas en los brotes de dolor abdominal y aunque muchas veces obligan a laparotomías y apendicetomía innecesarias, ceden espontáneamente. La complicación más temida que es la amiloidosis, que es la que provoca acortamiento de la supervivencia por insuficiencia renal. Es por esto muy importante el diagnóstico precoz en niños y jóvenes, para tratarles cuanto antes y evitar la amiloidosis y además un estudio genético familiar.

He quedado pensando en ¿cuantas veces he visto a un paciente que puede haber tenido esta enfermedad y no la sospeche?
Y tú ¿piensas en lo poco frecuente?

Los viajes de la esperanza

Los viajes de la esperanza ( II )
Entrevista con Erika Contreras

El pasado domingo desde el portal Unidos contra el Parkinson nos hicimos eco de una noticia aparecida en la prensa digital internacional, donde se ponía en guardia a los enfermos y sus familias de emprender los llamados "viajes de la esperanza" (o como los define el articulo "Turismo de células madre").



Opinar sobre el argumento no es nada sencillo, porque el atractivo que estas ofertas de curación es directamente proporcional con el estado de deterioro psico-físico y de padecimiento (propio y de la familia) de cada paciente.



Desgraciadamente buena parte de los anuncios, sobre todo en Internet, están estupendamente construidos para alimentar la esperanza nutriéndose de la desesperación.



Mas que opinar al respecto, pensamos resulte mas útil y enriquecedor escuchar de la viva voz de una persona afectada por Parkinson de Inicio Temprano su experiencia directa.



Hoy tenemos el placer de hablar con Erika Contreras, ella es chilena, Ingeniero Agrónomo, tiene 45 años y pronto cumplirá 12 años con parkinson. Hasta hace unos meses ocupó el cargo de presidenta de la liga chilena contra el mal de Parkinson. Aquí, ella estuvo 10 meses y por motivos de salud tuvo que dejar la presidencia. Ella está casada y tiene dos hijos, Pablo de 15 años y Vicente de 11.



Erika en abril de 2006 decidió emprender un viaje hacia una nueva realidad y una esperanza de mejora de su estado de salud.



P: Erika, ¿como surgió a idea de este viaje, donde te enteraste de la existencia de este centro?



R. Fue a través de mi hermano José Luis, que es médico y tuvo un congreso de medicina allá en la isla y como sabía que ahí estaba el Centro de restauración neurológica CIREN, se preocupó de ir y hablar con médicos del centro. Esto coincidió con el hecho de que estaba viviendo una etapa súper difícil con el parkinson, ya que tenía 11 horas diarias de diskinesias, lo que provocó una depresión muy profunda e hizo que bajara de peso, llegué a pesar 44 kilos y mido 1,64 metros.

Esta situación hizo que mi familia pensara en otras posibilidades .De echo cambiamos de neurólogo y me cambio la composición de los medicamentos y empecé a sentirme mejor. Con éste médico (Dr. Roque Villagra), conversamos sobre la posibilidad de viajar a Cuba y él estuvo de acuerdo.
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Lesiones por hilo curado

Las distintas festividades están asociadas a determinadas enfermedades o tipos de accidentes.
Hace unos días atendí a este paciente quien se dirigía a su casa en bicicleta cuando de improviso sintió un corte en su cara,era el hilo curado de un volantín cortado que un menor manipulaba.
Y tú ¿usaste hilo curado para encumbrar los volantines?

Detenido traído en maleta de auto policial

Hoy viví una experiencia insólita.Miré por la ventana,vi un vehículo policial con 3 carabineros,me llamó la atención no ver ningún detenido,de pronto abren la maleta del auto y no puedo creer lo que empiezo a observar...de pronto sale una persona poco a poco,la cual viene esposada y en manifiesto estado de ebriedad,recibo a los carabineros ,les indico que los detenidos tienen derechos que hay que respetar,además les indicó que me parece que esa situación esta fuera de la ley.
Atiendo al detenido para constatar lesiones,presentaba múltiples lesiones por contusiones recientes y una herida cortante en la ceja.
El Certificado obliga a preguntar al detenido el origen de la lesión,el imputado me señaló que no lo recordaba,la presencia de tres carabineros y el esposado obviamente lo intimidaba.
El certificado además obliga a que el médico señale sus impresiones clínicas,yo o tenía duda..el origen eran las lesiones provocadas por carabineros al momento de la detención,además señalé en el documento oficial que el detenido venía en la maleta del auto.
El carabinero a cargo del grupo se molestó ,me grito,indicó que yo sólo tenía que indicar lo que decía el detenido,le reiteré que yo me hacía responsable de lo que firmaba y que traer a un detenido en la maleta ya era una agresión independiente de que el detenido hubiera golpeado a su madre,lo cual era la causa de la detención.
Obviamente al salir llevaron al detenido en el auto.
¿Cómo hubieras actuado tú?

10 de septiembre Día Mundial para la Prevención del Suicidio

Habitualmente atendemos personas que atentan contra su vida y a otros que lo han logrado,estas son experiencias fuertes,dado que en su gran mayoría son pacientes jóvenes.
Hace pocos días días atrás atendí a un un amigo que intentó matarse con gas.
Experiencias que más que justifican el que se haya determinado que
el 10 de septiembre, Día Mundial para la Prevención del Suicidio, se fomentan en todo el mundo compromisos y medidas prácticas para prevenir los suicidios. Cada día hay en promedio casi 3000 personas que ponen fin a su vida, y al menos 20 personas intentan suicidarse por cada una que lo consigue.
Con el patrocinio de la Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio, la OMS y sus colaboradores preconizan una terapia adecuada y medidas de seguimiento para quienes han intentado suicidarse, junto con un tratamiento más mesurado del suicidio por parte de los medios de comunicación.
Y tú ¿que experiencia has tenido en este tema con tus cercanos?

Golpear la pared.....en vez de agredir a la pareja

Acabo de atender a un paciente de 27 años,que a pesar de su embriaguez tuvo la lucidez de actuar con criterio.Me señaló,"Dr.estaba enojado, no quise pegarle a mi esposa,preferí golpear la pared"Esto demuestra que no hay excusa que valga al momento de agredir a la pareja.
Y tú ¿que haces cuando te enojas con tu pareja?

Quiero invitarte a compartir un sueño.

Comparto con ustedes esta gran iniciativa,que contribuye a la Salud de nuestra Comunidad
Dr. José Luis Contreras


Asunto: Quiero invitarte a compartir un sueño...
Para: Juan Jose Lizama Ovalle


Hola.. este mail es largo e importante para mí y el futuro del mundo... solo te tomará dos minutos.. por favor, leelo con calma... si te da lata porque lo encuentras muuuy largo, entonces ve directo a esta página web: http://www.zilbidos.com , y cuentame por mail si deseas participar o no.

Uf! si recibes este mail es porque alguna vez me diste la oportunidad de conocerte, conversar, aprender de ti y creer en las personas.
Aprovechándome, yo, de esa oportunidad hoy quiero invitarte a compartir una suerte de capricho, de anhelo, de ganas de acercarnos entre las personas, que tengo. Acercarnos sin interés, con el afán de soñar un mundo mas simpático, entretenido, y amoroso.. por cierto.

Quiero contarte que luego de viajar largos años en metro, micro (o Transantiago oops!), buses, en aviones no me he subido mucho, aunque las turbulencias no me dejan observar tranquilo mi entorno, de subir ascensores, andar por las calles apurado y a veces calmando el paso, de beber en bares solo, de almorzar o comer en algún sitio masivo, de estudiar en colegios y universidades con mucha gente que vi y no saludé, me pregunté porque no nos saludamos o decimos algo como "que te vaya bien hoy, suerte en todo!". A lo más nos miramos, nos da algo de curiosidad, pero va! ahi nos quedamos... como si el trabajo o las actividades fueran el todo en nuestra vida en sociedad. Como que esperamos instancias especiales para conocer a nuestros amigos y compartir la vida que tenemos: el colegio, la U, el trabajo, un seminario, un carrete quizá, el barrio.. uf!

Entonces iba leyendo un libro de Alejandro Zambra (chileno y genial en el arte de escribir)... te has dado cuenta que siempre hay alguien que lee la tapa o contratapa mientras vas en el metro (por ejemplo)?... yo no le hablé, y acabé el libro durante el viaje. Y pensé, porque no se lo regalo, o presto para que lo lea él también. Entonces me empecé a dar vueltas en qué pensará? que dirá la gente alrededor, etc... y, se bajó sin el libro (cueck!).. y nació una idea: ZILBIDOS

Mi invitación hoy es a que el día VIERNES 29 DE AGOSTO tomes un libro, y lo REGALES (compartas) durante el día a alguien que NO conozcas EN LA CALLE. La idea es que sea algo CALLEJERO y alguien que NO conozcas. En Chile, Argentina, Europa, USA, Perú, Centroamérica, dónde te pille ese día. No importa el libro, sino el gesto, el hecho, la experiencia de querer compartir con otros. Lo unico que quiero pedirte es que si aceptas participar hagas las dos siguientes cosas: 1-. me respondas este mail confirmando tu deseo de participar; 2-. que en el libro escribas una breve reseña que te gustaría que quien reciba el libro lea, dejando un rastro importante: www.zilbidos.com nuestro lugar de encuentro para posibles próximos Zilbidos.

Invitado eres, invitado estás... y puedes invitar a quienes tu quieras a participar!!!!
No digas después que no te avisé!

Un abrazo,
http://www.zilbidos.com

Juanjo

Niña fumadora

Atendí una niña de 11 años,por una obstrucción bronquial severa,la menor estaba con mucho olor a cigarrillos,le pregunté a su madre porque fumaba delante de la menor...Es ella la que fuma me respondió.
Chile ocupa el tercer lugar entre los países con más altas tasas de tabaquismo adolescente. La prevalencia chilena de consumo de último mes, en el grupo encuestado, alcanzó el año 2003 un 33,9%. La edad de primer contacto con el tabaco en Chile es en promedio 12,3 años.
Em Medfam UC podemos conocer este estudio:

En comparación con los resultados mundiales, los adolescentes chilenos muestran:
- Mayor porcentaje de niños susceptibles a iniciar consumo.
- Mayor exposición a tabaco intra y extradomiciliario.
- Mayor acceso a venta de cigarros.
- Menor percepción de enseñanza escolar en relación al tema.
Entre los factores asociados en Chile a inicio de consumo de tabaco en la adolescencia, se observa asociación positiva entre éste y el consumo de sus pares y padres: y una asociación negativa si existe prohibición parental explícita de fumar.

El año 2007, según cifras de CONACE, se observa una disminución en el consumo de tabaco adolescente, en comparación con años anteriores.

Y tú ¿prohibes a tus hijos fumar?

La Maldición de Ondine

Con mucha frecuencia atendemos en la urgencia mujeres que presentan cuadros de depresión y de crisis de ansiedad,por haber descubierto infedilidades de sus parejas.
Existe un enfermedad rara llamada hipoventilación alveolar central congénita,conocida como La Maldición de Ondine.
La leyenda germánica nos cuenta sobre el terrible y aleccionador castigo al que una ninfa (Ondine, diosa del agua) condenó a su amante cuando descubrió que éste la engañaba. Nada menos lo sentenció a ser responsable permanente de su respiración; es decir, que el infiel no podía olvidarse ni un minuto de que debía de respirar, so pena de morir por falta de oxígeno. *La maldición de Ondine (o síndrome de hipoventilación alveolar central congénita), significa no dormir nunca, pues al entrar al sueño se pierde la voluntad y con ello el control consciente de la función respiratoria. Este raro disturbio se presenta cuando se perturba la funcionalidad de los centros de la respiración situados en el bulbo raquídeo o estructuras vecinas.
Y tú ¿corres el risgo de sufrir esta enfermedad?

Redes de Colaboración

Hace algunos días señale que habíamos recibido la ayuda de Emerges,para potenciar nuestro trabajo.Estamos avanzando,requerimos la ayuda de todos los que se quieran sumar a esta iniciativa colaborativa como plantea Juan.
Dr José Luis Contreras

"Algunas aclaraciones para ayudar a quienes tengan interés en ayudar. Nos estamos reuniendo periódicamente y analizando cómo mejoramos la integración de diferentes blogs, los cuales se mantienen con voluntarios y miembros del equipo del Dr. José Luis. Actualmente están evaluando los mejores templates, y procederemos a instalar un manejar de contenidos Joomla, y luego integrar. En una segunda etapa, veremos el desarrollo de una ficha paciente. En ambas tareas, se agradecerá la ayuda de diseñadores gráficos web, informáticos con conocimientos en Joomla, PHP y MySQL, o bien, si tienes muchas ganas de ayudar, escríbeme a jolguin@emerges.cl y vemos cómo sumar tu ayuda. Saludos a todos."
Juan Olguín
Emerges

Autoagresión en antebrazo

Atendimos la semana pasada a una joven de 20 años que presentaba estas lesiones autoinflingidas,después de pelear con su pareja.
Ella había tomado una hoja de afeitar y cortó con tranquilidad su antebrazo.
"Lo hice para que el volviera"
Son las conductas que buscan efectos gananciales en la relación.
Y tú ¿te cortarías para que tu pareja volviera?

Poseído por el Diablo

Atendimos a un joven de 24 años,que había consumido Cocaína y Vodka.Llegó traído por sus amistades,apenas caminaba,se retorcía,entre cuatro personas pudimos subirlo a la camilla.
Su aspecto y su hablar no indicaban una gran intoxicación,como suele verse en la urgencia.
El paciente señaló sentirse muy mal,reiteró en varias oportunidades que estaba "poseído por el Diablo",como estaba tan convencido de lo anterior,propuse a las Auxiliares presentes y a mi colega,que le rezáramos un Padre Nuestro.(pensé en el Dr Reynaldo Alvarado,un colega peruano,que había trabajado en la selva,quien me enseñó ese método infalible en estas situaciones)
Mi colega se alejó y sonrió.
Con Eugenia y Magaly empezamos a rezar,el joven repetía después de nosotros.Poco a poco comenzó a calmarse,posteriormente le administramos una medicina tradicional.
Realizamos una atención pertinente culturalmente y el paciente se fue feliz.
Y tú ¿crees en el Mal?

Quemadura por Guatero

Las quemaduras por guateros no ocurren sólo en ancianos o en personas diabéticas que han perdido sensibilidad.
La persona de la foto tiene 50 años,se acostó con guatero para combatir el frío de la época,despertando con estas lesiones.
Y tú ¿cómo combates el frío de la noche? ¿Usas guatero?

La Solidaridad existe.Emerges realiza Inversión Social

En todo lo que hacemos buscamos desarrollo y promoción humana.Apoyamos la gestión de las personas y las organizacionescon el uso de software libre y calidad de servicio."

Cada día me sorprendo más con el Poder de las Redes que vamos tejiendo.Un lector de este blog,tomó contacto conmigo para ofrecerme colaboración con este Blog,en Inversión Social y en la búsqueda de caminos para mejorar lo que hacemos

Ellos son Emerges.La colaboración será permanente y gratuita.

"Una de nuestras mas grandes motivaciones para constituir Emerges, consistió en fundar un grupo empresarial cuyo modelo de negocios, tuviera en su centro una fuerte consideración por el desarrollo y la promoción humana. Mas allá de lo que se conoce como RSE, quisimos entender nuestra motivación como una “Inversión Social”.Comprendimos que la Inversión Social era un gran desafío, luego de conocer y estudiar experiencias como las de Muhammad Yunus (http://www.grameen-info.org/ ) con las empresas Grameen, y la red empresarial internacional de Economía de Comunión (EdC - http://www.edc-online.org/ ). Tanto en el caso de Grammen como EdC, se podría decir que el modelo organizacional y el modelo de negocio, corresponden a modelos innovadores los cuales no siguen las estructuras de modelos conocidos y establecidos a nivel internacional, tanto en la práctica como en la teoría.Una empresa que aspire a ser rentable y a la vez realizar Inversión Social, requiere de procesos, herramientas de gestión, asumir costos, destinar parte de sus utilidades y en general, involucrar a toda la organización en la generación de rentabilidad social con eficiencia económica.Actualmente Emerges se encuentra desarrollando Inversión Social con las siguientes organizaciones y personas:

Debra Chile

Blog - Doctor Jose Luis Contreras CESFAM EEF

Para nosotros un regalo que agradecemos profundamente.

Fractura Transversal de Rótula

Traído por carabineros llegó un anciano que se había caído de rodillas en la vía publica.

Presentaba una fractura transversal de rótula,las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracción del cuádriceps

Las fotografías son bastante elocuentes.

Y tú ¿Haz caído de rodillas?

Durmiendo en tu casa,recibes un disparo en la frente

Estoy terminando un turno que empezó muy tranquilo y que termino con muchos casos dignos de ser contados.
Uno de los más sorprendentes,una mujer de 70 años que estando en su dormitorio durmiendo,despierta abruptamente,con su cara ensangrentada y con mucho dolor en la frente,al evaluar la lesión nos llama la atención sus características y la forma en que se produjo.Los familiares señalaron "Al parecer algo cayó del techo" "no nos preocupamos de buscar el objeto causante".Cuando me aprestaba a suturar la herida,se contactan con familiares,diciéndonos que habían encontrado una bala en la habitación,el cual había penetrado las paredes de la humilde casa de la mujer.
Durmiendo en tu casa,recibes un disparo en la frente.
¿Qúe debemos hacer para controlar estas situaciones cotidianas de violencia?

Onicocriptosis

Foto:Clínica del pie

La Onicocriptosis (Uña Incarnada) es una patología que suele verse en el Servicio de Urgencia,porque los pacientes no acuden a su médico de cabecera y esperan más de la cuenta pensando que “se me iba a pasar”
Esta enfermedad se produce generalmente por una mala técnica en el cortado de las uñas,estas deben cortarse en forma recta y jamás en forma curva ni menos tirando “los cueritos”, ello genera infecciones en el margen ungueal lesionado secundariamente la uña.
Y tu ¿cortas adecuadamente tus uñas?

14 de Junio:Día Mundial del Donante de Sangre

Este 14 de junio se celebra una nueva edición de esta jornada, que este año lleva por lema "Donemos sangre con regularidad"

Por tus venas corre la esperanza que otros necesitan.
Donar sangre es saludable, renueva los glóbulos rojos y oxigena el cuerpo. Disminuye el colesterol, la posibilidad de infartos y derrames.Además, es un acto de solidaridad Y SALVA VIDAS!!!



Obejtivos
Los tres grandes objetivos del Día Mundial se resumen en:

-Aumentar la sensibilización de la población acerca de la necesidad de donar sangre con regularidad, dado el corto tiempo de conservación de los componentes sanguíneos, y alentar a los donantes existentes y potenciales a que donen sangre a intervalos regulares.

-Fomentar el reconocimiento de que los donantes regulares voluntarios no remunerados son individuos sanos que forman parte integral de los sistemas de salud pública; gracias a que tienen modos de vida saludables y a que son sometidos periódicamente a análisis, pueden donar sangre con regularidad.

-Centrar la atención en la salud de los donantes y la calidad de la atención que se les presta como factores esenciales para estimular su deseo y su compromiso de donar sangre con regularidad.

Y tú ¿te animas a donar sangre con regularidad?
.

Conductas riesgosas

Regar las plantas es una actividad necesaria y relajante, hacerlo a pie descalzo es una actividad riesgosa.
Esta persona regaba en el patio de su casa, cuando se lesionó con un clavo, generando la lesión mostrada, la que requirió afrontamiento y la administración de la vacuna antitetánica.
Y tú ¿cuidas tus plantas? ¿Riegas a pie descalzo?

Cuerpos extraños en fosas nasales

Frecuentemente llegan pacientes al Servicio de Urgencia con cuerpos extraños en distintos orificios naturales, los más frecuentes son los cuerpos extraños en conductos auditivos y en fosas nasales.En algunas oportunidades los padres no se percatan hasta que el menor por semanas elimina secreción purulenta por una fosa nasal,en otras oportinidades es un hallazgo del exámene clínico
En la fotografía un menor que había introducido estos conos plásticos en fosas nasales.
Un accidente de este tipo siempre es responsabilidad del adulto que cuida al menor.
El uso de cotonitos es una causa bastante frecuente de cuerpos extraños en el conducto auditivo externo,en los adultos
Y tú ¿usas cotonitos?,

Prohibición de bebidas en escuelas: un conflicto con solución saludable

Tomado de web
¡A comer sano, a vivir bien y a moverse América
Muchas iniciativas en nuestra región se vienen planteando la prohibición de la venta de bebidas en las escuelas. Y es que la obesidad infantil ha venido aumentando de manera particularmente severa entre los más jóvenes. Pero, y pese a lo que afirman muchas de estas iniciativas, más que lograr una reducción efectiva del consumo de calorías, el efecto de una prohibición de este tipo es de carácter cultural y profundamente simbólico. Hace no mucho, tomarse una bebida era algo especial, algo que los niños hacíamos cuando salíamos a comer con nuestros padres y luego con nuestros amigos. Pero en algún momento, posiblemente gracias a la magia del marketing, esto cambió y tomarse una bebida se convirtió en una prerrogativa diaria. El hecho de que estas bebidas , que muchas veces no se consumen en casa, se vendan en las escuelas no sólo reafirma su condición de “alimento diario”, sino que también recibe la bendición indirecta del sistema escolar.

Una lata de 355 ml. de bebida contiene agua carbonatada, saborizantes naturales y artificiales, un poco de cafeína y alrededor de 17 cucharadas de azúcar, que juntos suman 250 calorías. Esto sumado a una dieta rica en grasas y carbohidratos nos dice mucho del porque de la epidemia de obesidad.

Si bien es cierto que la prohibición de vender bebidas en las escuelas no va a mejorar considerablemente el contenido calórico del menú escolar (que muchas veces es comida chatarra), estas perderán ubicuidad y sobre todo el respaldo institucional del sistema escolar. Es de esperar que surjan reacciones negativas frente a una prohibición tanto por parte de las escuelas, que sienten que perderán fuentes de ingreso, como de parte de una industria que piensa que “el sistema escolar es el mejor lugar para cultivar lealtad a la marca.”

Pero como la mayoría de las cosas, todo tiene arreglo, y después de un periodo de reclamos la industria se adaptará. Más aún, las grandes productoras de bebidas tienen ya un arsenal de productos alternativos, muchos de ellos ciertamente saludables, listos para reemplazar a las golosinas liquidas. De otro lado, la industria va a seguir necesitando colocar sus productos en las escuelas, con la diferencia de que en lugar de Fanta se ofrecerá jugo de naranja, y por lo tanto las escuelas no perderán esa fuente de ingresos. La diferencia es que esta vez no tendrán la necesidad de respaldar a un producto del que, de acuerdo a JoAnn Hattner, R.D., nutricionista de la Universidad de Stanford y portavoz de la ADA. "Con toda honestidad, es difícil encontrar algo bueno que decir… excepto que tienen buen sabor".

Cuando sea Alcalde de la Comuna de Estación Central,será una de las tantas medidas que tomaré en la administración de los Colegios.

Los Inventores de Enfermedades

Muchas veces somos presionados por l@s pacient@s a prescribirles medicamentos en función de la propaganda,remedios para la memoria,para la concentración,para la menstruación,para la tristeza etc etc.La industria farmacuetica juega su rol,los médicos muchas veces aceptamos acríticamente medicamentos de dudosa eficacia y la población presiona por medicamentos por cada síntoma que aparece.
Hoy en España se debate en público respecto de este fenómeno de inventar o exagerar enfermedades,con las consecuencias respectivas.

Adjunto un extracto de una publicación en un Diario español
Joan Ramón Laporte

La práctica de hacer creer a la gente que está enferma cuando en realidad está sana no es nueva. Es una de las estrategias usadas por algunos médicos para reforzar su posición social. Debe de ser tan vieja como la propia medicina, la cual, en formas diferentes según la cultura, ha sido y es una forma de poder -dominación sobre los demás- basada en la magia. Sólo que, en la actualidad, la magia se reviste de argumentos aparentemente científicos. La atención a la salud está cada día más impregnada de valores de mercado, y las funciones de cuidar, curar y rehabilitar han perdido la centralidad.

En la ópera L'elisir d'amore, cuando el mercachifle charlatán Dr. Dulcamara irrumpe en un ambiente campesino con "noticias de la capital", se dirige a su clientela con un "Escuchadme, escuchadme, rústicos", les presenta sus remedios curalotodo y acaba proclamando que la última moda es el mal de hígado, naturalmente con su correspondiente remedio.


La historia es vieja, un clásico. Las modas deben ser seguidas, so pena de no perder la condición de rústico. Los dictados del mercado deben ser obedecidos. Si el mal de hígado tuvo su momento de fama y gloria, ahora las principales amenazas para la salud son el colesterol, la osteoporosis, la tristeza, la soledad, la timidez, el luto, el complejo de Edipo, el niño revoltoso o inquieto, la impotencia masculina, la calvicie y, en general, cualquier causa de malestar. El malestar se medicaliza, sin mayor atención a sus causas. Todo ello con estrategias más o menos sutiles, más o menos sofisticadas, que Blech describe de manera magistral: publicación de artículos pseudocientíficos en revistas financiadas por la propia industria, campañas de concienciación de la población, programas de formación médica continuada desarrollados por las compañías farmacéuticas, congresos médicos, y publicidad y recomendaciones de comités de expertos (una mayoría de los cuales participa directamente en el negocio). Todo ello bajo la mirada distraída de políticos de unos Estados cada día más impotentes ante los mercados.


Extracto del prólogo de Los inventores de enfermedades

Método de Yuspe:Píldoras de Utilidad Pública

El Tribunal Constitucional ha prohibido la distribución de la píldora del día después en los establecimientos públicos.
La Presidanta Bachelet ha señalado que la distribuirán los Municipios que lo estimen conveniente.
Nuestras autoridades comunales han señalado que mientras no llegue nada por escrito del Ministerio de Salud,no se tomará ninguna resolución.
¿Qué hacemos nosotros que recibimos con frecuentemente peticiones por la píldora?
Mientras las autoridades se ponen de acuerdo,yo al menos recomiendo el Método de Yuspe
Puedes pinchar en la imagén para verla más grande.
Y tú ¿que harías en mi lugar?

Adopta un Hermano

Una amiga,de Puerto Montt me escribió:

José Luis... hasta que escuché la campaña radial "Adopta un Hermano" no me había sentido con las fuerzas y la claridad respecto de qué seguir haciendo en materia de promoción de la adopción... Con la campaña lo que me pasó es que sentí que era una suerte de burla a las familias postulantes idóneas que llevamos mucho tiempo esperando al hermanito de nuestros hijos y por eso primero envié una nota la Presidenta con copia al Ministro de Justicia y a la Seremi de Justicia y preparé un documento que te adjunto para que lo conozcan y nos ayudes a poner el tema... de pronto sería genial recoger la opinión desde la práctica médica y de Iglesia. Acá la idea es consensuarlo con las familias adoptivas con las que empezamos a trabajar como Padres Adoptivos por la Vida (y ojalá sumar a más familias) y enviarlo a quienes nos parezca más pertinente o también darlo a conocer públicamente. (También adjunto archivo con carta a la Presidenta)El momento es oportuno, 1) por la campaña y 2) porque Sename contrató un estudio con el objetivo de elaborar una propuesta de reforma integral al sistema de adopción, el que debe ser presentado al Ministerio de Justicia. Ello gracias al financiamiento de la agencia de cooperación alemana GTZ, la que aprobó el proyecto presentado por el ente estatal por un monto de aproximadamente $ 50 millones.http://www.sename.cl/wsename/estructuras.php?name=Content&pa=showpage&pid=85
José Luis ojalá se puedan sumar de alguna manera... cariños,
Bernarda Gallardo




Estimada Sra. Michelle Bachelet
Presidenta de la República:
Presente

Con Jaime Barría, mi marido, nos alegró escuchar por la radio la nueva campaña pro adopción de menores pero también nos preocupó, por nosotros, por nuestros hijos y por las demás familias que quieran postular a adoptar un hermanito para sus propios hijos. ¿El motivo de la preocupación? Nosotros llevamos 1 año 8 meses esperando al hermanito (un niño entre tres y cuatro años y medio), los regalos que Alejandra y José eligieron para su hermanito están guardados hace dos Navidades atrás. Alejandra y José desde guaguas se han criado sabiendo que son hijos del corazón, que fueron adoptados, saben el nombre de sus respectivas madres biológicas, tienen compañeros y amigos que también son adoptados y para ellos, como para nosotros, la adopción es algo natural, cotidiano y bueno... O lo era, porque tanta espera daña, duele y confunde. Me encantaría que fueran las mismas profesionales que evaluaron a Alejandra y a José para ver su nivel de acogida al hermanito las que les respondan, no sólo cada vez que preguntan por qué se demora tanto, sino cuando lloran y les preguntas y dicen que están tristes porque Dios no les va a dar el hermanito que ellos le pidieron para la Navidad del 2006.

¿Qué más quiere Sename de nosotros?, ¿Qué más tenemos que hacer para terminar de formar a nuestra familia? pero también ¿Por qué mejor no nos dijeron que no postuláramos porque ya teníamos a nuestros dos hijos? Con Jaime nos habríamos desengañado pero no ellos. Disculpe que sea tan directa, pero ahora son nuestros hijos los vulnerados por un sistema llamado a protegerlos. Hay 6.653 niños menores de 10 años internos en los Hogares del Sename, ustedes, las familias adoptivas y toda la ciudadanía sabemos que están abandonados por sus progenitores.

Le pedimos tomar las precauciones para no prolongar más la espera de las familias idóneas postulantes actualmente inscritas en el Registro Nacional e impulsar las medidas que correspondan para garantizar la transparencia y agilidad de los procesos de adopción, haciendo prevalecer siempre el interés superior del niño.

Atentamente,
Familia Barría Gallardo
Padres Adoptivos por la Vida
Puerto Montt
http://noinfanticidios.blogspot.com/
16 de mayo de 2008

Daña media hora de tabaquismo pasivo

Acaba de concluir en Argentina el XVI Congreso Mundial de Cardiología: la prevención de los factores de riesgo es su eje central.
(La Nación)

Un estudio muestra que basta esa exposición al humo para observar alteraciones en la dilatación de las arterias coronarias.

No hace falta fumar para compartir con los fumadores los efectos perjudiciales del humo del tabaco. Un estudio publicado en la revista Circulation demostró que quienes están expuestos regularmente al humo del tabaco ajeno experimentan entre 80 y 90% de los nocivos efectos del tabaco que sufren los fumadores.

Pero lo más alarmante es qué tan rápido el humo de segunda mano o tabaquismo pasivo impacta sobre el aparato cardiovascular.

"Los estudios experimentales han demostrado que exposiciones tan breves como media hora de tabaquismo pasivo a niveles similares a los respirados en un bar o restaurante son suficientes para producir un daño en el endotelio de las arterias", dijo a LA NACION el doctor Joaquín Barnoya, profesor de la Universidad Washington en St. Louis, Estados Unidos, y autor de una profunda revisión sobre los efectos del tabaquismo pasivo.


A mayor exposición, por supuesto, las cosas se ven aún peor. Tras una hora de respirar humo de tabaco presente en el aire se puede observar un aumento de marcadores biológicos que delatan la activación de las plaquetas, células de la sangre que participan de los procesos ateroscleróticos que taponan las arterias y que conducen al infarto.



"Estas evidencias explican por qué al introducir leyes que prohíben fumar en espacios cerrados hay una marcada y rápida disminución de la incidencia de los ingresos hospitalarios por enfermedades del corazón", comentó Barnoya.

En algunas ciudades norteamericanas en las que se prohibió fumar en lugares públicos cerrados, por ejemplo, se observó una caída del 40% en las internaciones por infarto a sólo dos meses de la prohibición.

Por Sebastián A. Ríos
De la Redacción de LA NACION

Y tú ¿Qué haces cuando fuman en tu presencia?

¿Eres tú el número 12?

Tomado del blog Medicina y Humanidades
Una de cada 12 personas en el mundo -aproximadamente 500 millones- está infectada por el virus de la hepatitis B o C. Es un dato que se desea subrayar hoy 19 de mayo, Día Mundial de la Hepatitis, jornada que se celebra con el lema "¿Eres tú el número 12?".

Los organizadores de la jornada -la World Hepatitis Alliance (WHA) globalmente y la Asociación Española de Enfermos de Hepatitis C (AsoEEHC) — recuerda que la detección precoz y la administración de tratamiento desde las primeras fases de la enfermedad puede frenar e incluso revertir la lesión hepática, prevenir las complicaciones asociadas a su aparición y reducir el impacto en la calidad de vida de los pacientes.

"El principal objetivo es concienciar sobre la importancia de detectar y poder tratar de forma precoz la enfermedad. Asimismo, tratamos de destacar el papel fundamental que juega la información para las personas que padecen algún tipo de hepatitis".


Existen factores de riesgo que facilitan el contagio del virus de la hepatitis C. En el caso de que se haya estado expuesto a alguno de ellos, sería recomendable realizar un análisis de sangre:

-Tatuajes o piercings.
-Consumo de cocaína intranasal.
-Transfusiones de sangre anteriores a 1992.
-Uso compartido de jeringuillas para el consumo de droga.
-Intervenciones dentales en países en los que no se esterilice correctamente el material.
-Personal sanitario de riesgo.
-No compartir útiles de aseo ni otros objetos que puedan haberse contaminado con sangre.
Y tú ¿tienes factores de riesgo?

Ejercicios y Salud

Hace algún tiempo acompañé a mi hija a sesiones con Kinesiólogo, en la antesala estaba este cuadro que llamó mi atención, dado que generalmente cuando le indico a un@ paciente que debe hacer ejercicio regularmente me indican que no tienen tiempo.



Y tú ¿tienes tiempo para hacer ejercicio y cuidar y tu salud?

Los efectos del alcohol

Paciente de 26 años alcohólico, consumidor de drogas y obesidad mórbida. Llegó con una gran Insuficiencia Respiratoria debido a que la Ascitis no permitía la adecuada expansión de los pulmones. En la fotografía se puede observar la circulación colateral producto del daño hepático terminal que presentaba este joven paciente.
Cuando veo este tipo de paciente recuerdo la enseñanza de un Maestro:”todo cirrótico terminal comenzó bebiendo poco”, en algún momento algo pasa que lo que era poco o moderado se descontrola.
Y tú ¿Cómo es tu nivel de consumo de alcohol?

100 mil visitas al Blog Sapu Dr. Juan Solorzano

El Blog Sapu dr. Juan Solorazano ha sido visitado en 100 mil oportunidades.
Gracias a tod@s l@s visitantes,a los que han dejado comentarios,a los que no han dejado comentarios,a l@s críti@s,en fin a tod@s l@s que han permitido mantener este espacio por casi ya 2 años y medio.

Vivir la vida intensamente

Llegaron tres jóvenes que al cruzar la calle habían sido arrollados por un vehículo que venía con las luces apagadas.
Felizmente el joven que había recibido el golpe evolucionó bien ,lo dejamos en observación.
Como no habían más paciente tuvimos tiempo para conversar con ellos,nos llamó atención la vestimenta,nos indicaron que eran de una tribu urbana que ninguno de nosotros había escuchado,eran Trashy Live y su filosofía es vivir la vida intensamente.
La muchacha lucía una medias llenas de hoyos,top según ella,accedió a una fotografía junto a Dr.Silva.
Y Tu ¿vives la vida intensamente como ellos?

Blog Ligas Mayores : Seminario Salud y Sexualidad en al Tercera Edad

Recibí una invitación a exponer en un Seminario de Salud y Sexualidad en la Tercera Edad realizado en la Biblioteca del Congreso Nacional,organizado por Romina Millán,ella es la editora responsable del Blog Ligas Mayores.
Valoro enormemente la iniciativa,primero por el lugar donde se hace y segundo por que La Sexualidad sigue siendo un tema poco discutido y en la Tercera Edad más aún.
Conversamos sobre diversos mitos que afectan la sexualidad de los adultos mayores.

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Y tú ¿Que mitos conoces que afecten la sexualidad de los adultos mayores?

Manejar con alcohol en el cuerpo

Ayer recibí el llamado de una paciente quien me comunicó que su marido de 33 años había tenido un grave accidente de tránsito,por manejar en estado de ebriedad.

Atiendo a esta familia hace más de 10 años,me impactó saber que había perdido completamente su ojo izquierdo y estaba en riesgo de perder el derecho.

Muchas veces conversamos sobre la necesidad de entregar las llaves cuando bebiera.Las personas nunca piensan que a ellos les puede pasar.

Y tú ¿entregas las llaves cuando bebes?